儿童入托入学查验预防接种证登记表

编号：儿童姓名：性别：①男②女诞生日期：年月日，现居住于区〔县〕街道〔乡、镇〕〔行政村〕〔自然村〕，〔托儿所、幼儿园、学校〕。该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种状况进展了查验，查验结果为：是否需要补种〔补证〕：①是②否，如需要补种〔补证〕，具体补种〔补证〕状况见补种〔补证〕通知单。单位签章：日期：存根〔原本预防接种门诊建卡、转卡〕，今年将进入〔托儿所、幼儿园、学校〕，本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种状况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种状况查验证明编号：。(各托幼机构、学校使用)郎溪益华双语学校(学校、托幼机构) 级 班儿出编童性生号姓别日名期

预防卡脊灰疫苗接介(打√)种苗证(打

白破麻疹 乙脑百白破疫 乙肝疫 疫疫苗 流脑疫苗疫苗苗 苗 苗(打 (打√) (打(打√) (打√) 补种补证(打√) √)√)(有√)根底免 根底免 加 加加初复

初加强强强种种种强12312强强强种种种强1231231231212123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434344454647484950填表单位(盖章) 填表人 填表日期 年 月 日“√”郎溪县儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 (第一联 接种单位存根)一、儿童状况：姓名 性别(男，女) 诞生日期：20 年 月 日二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 会) 组(路) 号 室。三、是否需要补种疫苗状况：1、是 2、否〔如需补种填写下表〕疫苗名称及针次疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证状况：1、是 2、否，如需要补证：补证或预约补证日期： 。填写单位 填写人 填写日期20 年 月 日：1、儿童家长或监护人接到该通知后，肯定要准时送儿童到当地接种单位进展疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，肯定要将儿童的安康、以往的过敏和接种等状况告知接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人认真阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，准时将补种〔补证〕反响单交给托幼机构或学5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、肯定要将儿童接种状况填入预防接种簿和预防接种证，假设无接种簿(证)，需补建。╳╳市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号：(其次联 交给儿童家长或监护人使用)一、儿童状况：姓名 性别(男，女)诞生 日期20 年 月 日二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 会) 组(路) 号 室。三、是否需要补种疫苗状况：1、是 2、否〔如需补种填写下表〕疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次 预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证状况：1、是 2、否，如需要补证：补证或预防补证日期： 。填写单位 填写人 填写日期20 年 月 日：1、接到该通知后，儿童家长或监护人肯定要准时送儿童到当地接种单位进展疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，肯定要将儿童的安康、以往的过敏和接种等状况告知接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人认真阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，准时将补种〔补证〕反响单交给托幼机构或学5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、肯定要将儿童接种状况填入预防接种簿和预防接种证，假设无接种簿(证)，需补建。╳╳市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单 编号：(第三联 交给托幼机构、学校使用)一、儿童状况：姓名 性别(男，女) 诞生日期20 年 月 日二、家庭地址： 县(市、区) 乡(镇、街道) 会) 组(路) 号室。三、是否需要补种疫苗状况：1、是 2、否〔如需补种填写下表〕疫苗名称及针次疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证状况：1、是 2、否，如需要补证：补证或预防补证日期： 。填写单位 填写人 填写日期20 年 月 日：1、接到该通知后，儿童家长或监护人肯定要准时送儿童到当地接种单位进展疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前，肯定要将儿童的安康、以往的过敏和接种等状况告知接种医生。3、接种前，请儿童家长或监护人认真阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，准时将补种〔补证〕反响单交给托幼机构或学5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、肯定要将儿童接种状况填入预防接种簿和预防接种证，假设无接种簿(证)，需补建。4儿童姓名：＿＿＿＿年＿月＿日在我单位补办接种证/补种第＿＿剂＿＿＿＿疫苗、第＿＿剂＿＿＿＿疫苗、第＿＿剂＿＿＿＿疫苗，其接种状况均符合国家免疫程序，特此证明！园、学校。〔盖章〕年 月 关于生报名需供给预防