江苏省职业健康检查基本项目、职业健康检查委托协议、检查表（样式）

（规范性）

江苏省职业健康检查基本项目基本项目即常规医学检查是指接触各类职业病危害因素的职业健康检查均应开展的检查项目。包括基本信息、一般医学生理指标、症状询问、内科常规、外科常规、耳鼻咽喉科常规、眼科常规、口腔常规、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、B超。劳动者基本信息资料：包括个人资料、职业史、个人生活史、既往史、家族史。一般医学生理指标：包括血压、心率、呼吸频率、身高、体重测量和营养状况观测。症状询问：在职业健康检查时应该针对不同职业病危害因素及其可能危害的靶器官，有重点地进行询问。神经系统：头晕、头痛、眩晕、失眠、嗜睡、多梦、记忆力减退、易激动、疲乏无力、四肢麻木、活动动作不灵活、肌肉抽搐等。呼吸系统：胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、气促、气短等。心血管系统：心悸、心前区不适、心前区疼痛等。消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肝区疼痛、便秘、便血等。泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浮肿、性欲减退等。眼、耳、鼻、咽喉及口腔：视物模糊、视力下降、眼痛、羞明、流泪、嗅觉减退、鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鸣、耳聋、流涎、牙痛、牙齿松动、刷牙出血、口腔异味、口腔溃疡、咽部疼痛、声嘶等。肌肉及四肢关节：全身酸痛、肌肉疼痛、肌无力及关节疼痛等。造血系统、内分泌系统：皮下出血、月经异常、低热、盗汗、多汗、口渴、消瘦、脱发、皮疹、皮肤搔痒等。内科常规检查：呼吸系统检查：胸廓外形、胸部叩诊和听诊、记录异常呼吸音的性质和部位。心血管系统检查：心脏的大小、心尖搏动、心率、心律、各瓣膜区心音及杂音、心包摩擦。消化系统检查：腹部外形、肠蠕动、肝脾大小和硬度。外科常规检查包括：皮肤黏膜：有无色素脱失或沉着，有无增厚、脱屑或皲裂，有无皮疹及其部位、形态、分布，有无出血点（斑），有无赘生物，有无水疱或大疱等。淋巴结：头颈部和腋窝淋巴结是否有肿大、压痛及其活动度。甲状腺：大小及有无结节和包块，如有肿大还应该检查有无血管杂音。其他专科常规检查包括：眼科常规检查：外眼检查（眼睑、角膜、结膜等）。口腔科常规检查：口腔气味、黏膜、牙龈及牙齿状态。耳科常规检查：外耳、鼓膜检查。鼻及咽部常规检查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻窦部，咽部及扁桃体等。实验室常规检查血常规：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数(如使用血细胞分析仪，则包括同时检测的其他指标)。尿常规：颜色、酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖和常规镜检(如使用尿液自动分析仪，则包括可同时检测的其他指标)。肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶(血清BLT)、血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶(血清BST)、血清总胆红素、血清直接胆红素、总蛋白和白球蛋白。肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。心电图：用普通心电图仪进行标准12导联心电图检查。腹部B超检查：肝脏、胆囊、脾脏、双侧肾脏的影像学改变。胸部X线检查：胸部后前位高仟伏X线摄片或胸部后前位高仟伏DR摄片。标准中必检项目、选检项目与基本项目重叠的部分不作重复检查。

（资料性）

用人单位基本信息表（样式）用人单位基本信息表（请加盖公章）1单位名称2所属地区江苏省**市**区（县）3统一社会信用代码4邮政编码传真5所属行业6经济类型企业规模7职工总人数8男职工人数女职工人数9生产工人数接害人数10生产女工数接害女工数11联系人姓名12联系人电话13通讯地址填报人：填报日期：年月日填表说明：1、所属地区：填写XX区XX街道XX路；

2、所属行业：查看国民经济行业分类GBT-2017填写相契合的行业；

3、职工总人数：用人单位所有人数，包含生产工人和接害工人的人数；

4、请填写完整。

（资料性）

用人单位职业健康检查花名册（样式）用人单位职业健康检查花名册（请加盖公章）姓名性别身份证号年龄总工龄接害工龄职业病危害因素工种电话在岗状态

（资料性）

职业健康检查委托协议（样式）编号：职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：电话：乙方（受委托方）：地址：电话：甲方因职业健康监护工作的需要，委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职业健康检查，双方就职业健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下协议：一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件1.《中华人民共和国职业病防治法》2.《职业健康检查管理办法》3.《放射工作人员职业健康管理办法》4.《职业健康监护技术规范》5.《放射工作人员健康要求及监护规范》6.《用人单位职业健康监护监督管理办法》二、甲方权利和义务1.甲方应如实填写《用人单位基本信息表》（见附录B）、《用人单位职业健康检查花名册》（见附录C），并于职业健康检查前一周提交乙方。2.甲方受检劳动者在职业健康检查当天携带本人二代身份证原件到乙方处进行登记，并领取职业健康检查流转单和条形码。3.甲方应严格按照双方约定时间组织劳动者进行职业健康检查。甲方协助乙方做好职业健康检查工作，职业健康检查时应有专人带队负责对受检劳动者的组织和身份核实，同时服从乙方对职业健康检查流程的安排。如乙方发现甲方受检劳动者有代检等舞弊行为的，乙方有权拒绝甲方代检人员参加职业健康检查。5.甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到《职业健康检查表》一周内如实书面告知受检者，并让劳动者签字确认留档。6.甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置。7.在职业健康检查中发现需要进一步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查劳动者持加盖甲方公章的复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具《职业健康检查总结报告》。8.甲方负责督促受检劳动者按照相关规定完成职业健康检查。受检劳动者自动放弃必检项目的，乙方将不出具该受检劳动者职业健康检查报告，仅出具一般性体检报告。三.乙方权利和义务1.乙方依据《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等确定职业健康检查项目。2.乙方确保职业健康检查服务质量，重视职业健康检查时的服务态度，为甲方受检人员提供职业健康检查上的便利。3.乙方在接到甲方职业健康检查已全部结束后的书面通知，自体检结束最后一日起30个工作日内按规范出具《职业健康检查总结报告》。4.对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。5.乙方按照工作要求，将职业健康检查数据及相关信息录入“国家职业病及健康危害因素监测信息系统”和“江苏省职业病防治信息管理平台”等网络直报系统。四.甲、乙双方的约定1.职业健康检查地点、职业健康检查时间及职业健康检查人数的约定：（1）双方约定本次健康检查地点为：。（2）职业健康检查日期及时间：。2.甲方劳动者接触职业病危害因素名称：。3.职业健康检查项目的约定：双方约定的职业健康检查方案（包括职业健康检查项目、收费标准）。4.职业健康检查费用支付的约定：检查的费用按照江苏省物价局和江苏省卫生健康委颁布的《江苏省医疗服务项目价格》执行。职业健康检查结束时，由甲方在收到乙方开具的发票一月内付清。五.协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。六.本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后生效。甲方:（盖章）乙方（盖章）:经办人（签字）:经办人（签字）:年月日年月日

（规范性）

职业健康检查流程图用人单位提出职业健康检查委托申请用人单位提出职业健康检查委托申请用人单位提交接触职业危害人群相关资料 用人单位提交接触职业危害人群相关资料职业健康检查机构审查资料 职业健康检查机构审查资料确定职业健康检查方案确定职业健康检查方案双方签订委托协议书双方签订委托协议书开展职业健康检查工作开展职业健康检查工作体检结果汇总、分析资料体检结果汇总、分析资料明确问题和结论提出对策和建议明确问题和结论提出对策和建议职业健康检查结果的报告与评价职业健康检查结果的报告与评价报告书的领取与发放报告书的领取与发放（体检结束后30个工作日）职业健康检查机构存档用人单位存档职业健康检查机构存档用人单位存档

（资料性）

江苏省职业健康检查表（样式）江苏省职业健康检查表苏职健******号共**页，第**页姓名：身份证号：工号：单位：在岗状态：职业健康检查机构名称职业健康检查表说明本机构保证职业健康检查的科学性、公正性和准确性。本机构职业健康检查活动依据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等规定进行。三、本机构《江苏省职业健康检查机构备案回执》编号：字 第 号。四、本检查表涂改、增删无效，未加盖单位印章效。五、未经本机构同意，不得部分复制本检查表。六、用人单位和劳动者应确保一般项目、职业史、接触的职业病危害因素、既往病史等项目的真实性。七、发现职业禁忌证或者疑似职业病病人时，用人单位应根据本机构的主检意见及国家法律法规要求及时安排岗位调离、医学观察或进行职业病诊断。八、对检查结果若有异议，可直接向本机构进行咨询。机构地址：联系电话：电子邮箱：邮政编码：网址：一、一般项目出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：总工龄：年，接害工龄：年，职业病危害因素：二、职业史起止日期工作单位部门工种有害因素防护措施三、既往史：四、家族史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）五、职业病史：病名：诊断日期诊断单位是否痊愈六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数岁，经量岁，经色，痛经（有无），白带，其它。七、妊娠生育史：怀孕时间性别顺产早产流产（人工或自然）先天畸形或缺陷死产畸胎第一胎八、个人史：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。共年。九、其他：。十、症状：序号项目序号序号项目序号项目1头痛1937胸痛55尿血2头（晕）昏2038咳嗽55皮下出血3眩晕2139咳痰57皮肤瘙痒4失眠2240咯血58皮疹5嗜睡2341哮喘59浮肿5多梦2442心悸50脱发7记忆力减退2543心前区不适51关节痛8易激动2544食欲减退52四肢麻木9疲乏无力2745消瘦53动作不灵活10低热2845恶心54月经异常11盗汗2947呕吐55腰痛12多汗3048腹胀5513全身酸痛3149腹痛5714性欲减退3250肝区痛5815视物模糊3351腹泻5915视力下降3452便秘7017眼痛3553尿频7118羞明3554尿急医生签名*有上述症状用“+”表示十一、体征项目检查结果项目检查结果一般情况一般状况外科甲状腺脉率次/分浅表淋巴结血压mmHg脊柱医生签名四肢耳鼻喉科外耳前列腺鼓膜乳房听力左右医生签名鼻中隔皮肤科及附属器手部皮肤鼻甲全身皮肤鼻粘膜指甲咽喉毛发扁桃体口腔医生签名医生签名膝反射眼科视力裸视力左右跟腱反射矫正左右肌力结膜肌张力角膜共济运动瞳孔感觉异常眼底病理反射辨色力三颤晶体前囊下后囊下医生签名赤道其他医生签名内科心脏肺部肝脏脾脏医生签名医生签名十二、化验检查目检查结果项目检查结果血常规白细胞×109/L嗜碱%中性%红细胞×1012/L淋巴%血红蛋白g/L嗜酸%血小板×109/L单核%尿常规尿蛋白肝功能丙氨酸氨基转移酶尿糖天门冬氨酸氨基转移酶红细胞γ-谷氨酰转肽酶白细胞总胆红素管型直接胆红素总蛋白尿：铅汞砷锰氟镉白球蛋白尿：δ-氨基乙酰丙酸血：铅镉血：锌原卟啉肾功能肌酐尿：β2-微球蛋白尿素氮外周血淋巴细胞染色体畸变率微核率化验医师签名1、尿蛋白定量2、尿游离血红蛋白3、尿铊4、尿粪卟啉5、尿硫氰酸盐5、尿三氯乙酸测定7、尿对氨基酚测定8、尿甲醇、甲酸盐测定9、尿五氯酚测定10、尿酚11、尿脱落细胞检查12、发锰定量13、发砷定量14、网织红细胞计数15、赫恩氏小体15、血型17、出凝血时间18、凝血酶原时间19、复钙时间20、鱼精蛋白复凝固时间21、血碳氧血红蛋白22、血铜蓝蛋白23、高铁血红蛋白定量24、血清蛋白电泳25、血气分析25、血脂27、血糖28、心肌酶谱29、骨髓穿刺检查30、冷水复温试验31、免疫指标测定32、痰细胞检查33、炭疽细菌学检查34、森林脑炎病毒IgM测定35、森林脑炎病毒分离35、布鲁氏菌补体结合试验37、凝集试验38、布氏杆菌皮内试验39、布氏杆菌培养40、结核菌素试验。十三、功能及特殊检查项目检查结果项目检查结果胸部X线检查高仟伏胸片片号：医生签名：心电图医生签名：后前位DR片号:医生签名：B超(肝、胆、脾、肾)医生签名：肺功能FVC%电测听医生签名：FEV1%FEV1/FVC%结论医生签名：脑电图医生签名：神经肌电图医生签名：十四、检查结论检查结果及处理意见主检医师签名：日期：年月日体检机构盖章体检单位（公章）日期：年月日其它检查报告粘贴处：

（资料性）

职业健康检查复查通知单（样式）职业健康检查复查通知单用人单位劳动者体检编号姓名性别年龄职业病危害因素体检结果体检结论体检时间年月日复查内容时间复查注意事项（请注明复查前脱离职业病危害因素时间要求、是否空腹、复查次数、间隔时间等要求）受检单位（盖章）：报告单位（盖章）：受检者签名：通知日期：年月日签收日期：年月日（一式三份，劳动者、用人单位及职业健康检查机构各执一份）

（资料性）

职业健康检查总结报告书（样式）职业健康检查总结报告书(楷体GB-2312小初)编号：(楷体GB-2312三号)共页第页(楷体GB-2312三号)受检单位：（楷体GB-2312一号）职业健康检查机构：（楷体GB-2312一号）年月日（楷体GB-2312三号）报告说明资质影印件（机构备案回执、诊断医师资格证书）职业健康检查结果报告受检单位：***体检时间：****年**月**日职业健康检查机构：**************职业病危害因素：******评价依据：1.《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等法律规范、技术标准。2.职业病危害因素所对应的职业病诊断标准。正文（国标仿宋体，标准4号，30行/页，30字/行，内容完整、清楚，不得涂改）（一）一般情况：具体检查项目、用人单位要求加做的项目名称、应检人数、实际受检人数（率）、检查表返回数（率）。（二）检查结果发现疑似职业病人数（率）及名单、职业禁忌证人数（率）及名单、职业相关检查项目异常率以及其他项目异常人数