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开展血药浓度监测工作摸底问卷调查1、我们需要统计对应科室需求【多项填空】姓名________________________您所在科室________________________2、抗菌药物类血药浓度检测需要（可多选）【多选题】（选填）□万古霉素□利奈唑胺□庆大霉素□伏立康唑□伊曲康唑□美罗培南□亚胺培南□阿米卡星□替加环素□其他3、免疫抑制剂类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□环孢素□他克莫司□雷帕霉素□霉酚酸□硫唑嘌呤□羟氯喹□咪唑立宾□西罗莫司□其他4、茶碱类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□茶碱□氨茶碱□多索茶碱□其他5、抗结核类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□利福平□异烟肼□吡嗪酰胺□乙胺丁醇□利福喷丁□其他6、抗肿瘤类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□伊马替尼□紫杉醇□多西他赛□奥沙利铂□5-氟尿嘧啶□甲氨蝶呤□阿帕替尼□厄洛替你□其他7、抗抑郁精神类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□利培酮□阿立哌唑□奥氮平□卡马西平□阿米替林□氯丙嗪□地西泮□艾司唑仑□安定□度洛西汀□其他8、抗癫痫类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□奥卡西平□苯妥英钠□丙戊酸钠□拉莫三嗪□左乙拉西坦□苯巴比妥□其他9、抗病毒类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□拉米夫定□替诺福韦□其他10、抗心律失常，抗凝类血药浓度检测需求（可多选）【多选题】（选填）□胺碘酮□地高辛□华法林□其他11、如有其它药物需要血药浓度监测请填写药品通用名称【填空题】（选填）________________________12、您预计送检样本数量（每月）【单选题】（选填）○1-10人次○10-20人次○20-30人次○30-40人次○50人次以上13、已送外院监测品种：【填空题】（选填）_______________________

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