中医内科学-肺胀

中医内科学——肺胀

细目一：概述

一、肺胀的概念及源流

1.肺胀的概念

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

临床表现为胸部膨满，憋闷如寒，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫

组，脱腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

2.肺胀的源流

早在《内经》就有关于肺胀的记载，《灵枢•胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。"

汉《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为："咳而上气，此为肺

胀，其人喘，目如脱状"，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍

被临床所沿用。

《丹溪心法》说："肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，提示肺胀的发

生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。

清♦张璐《张氏医通》认为肺胀以"实证居多"，清•李用粹《证治汇补•咳嗽》认为对肺胀

的辨证施治当分虚实两端："又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宣降气，当参虚实而

施治。"

二、肺胀与西医病名的关系

根据肺胀的临床证候特点，与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见

于肺胀的危重变证，可参考本篇内容进行辨治。

细目二：病因病机

一、肺胀的常见病因

内因：久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺房等迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，日

久导致肺虚。

外因：感受外邪。肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作。

二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化

病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及病心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互

为影响，兼见同病。如痰从寒化则成饮;饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅

则血郁为瘀；瘀阻血脉,“血不利则为水”。一般早期以痰浊为主，渐向痰瘀并见，终至痰浊、

血瘀、水饮错杂为患。

病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为

外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气

道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉、震

颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。

病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，

平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚

及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，故虚实诸候常夹杂出现，

每致愈发愈频，甚则持续不已。

三、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系

内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日

久导致肺虚，成为肺胀发病的基础。

细目三：诊断和类证鉴别

一、肺胀的诊断要点。

1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。

2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

3.典型者临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚

则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有

寒热表证。

4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫纺，脱腹胀满，肢体浮

肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、瘤积、神昏、澹语、痉厥、出血等症。

二、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别

肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种

慢性肺系疾病H久积渐而成：哮是反复发作性的•个独立病种：喘是多种急、慢性疾病的•

个症状。

从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属相喘证的范畴，哮与喘病经久不愈又可发展成为

肺胀。此外,肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的"支饮"证。

细目四：辨证论治

一、肺胀的辨证要点

辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪

时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，偏虚者当区别气（阳）

虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。

二、肺胀的治疗原则

治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，

根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通

阳、淡渗），甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴

兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

【须牢记的架构图】

痰浊壅肺证-化痰降气，健脾益肺--苏子降气汤合三子养亲汤

2痰热郁肺证-清肺化痰，降逆平喘-越婢加半盥汤或桑白皮汤

肺胀＜3痰募神窍证--涤痰、开窍、熄风--涤痰汤。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸

4阳虑水泛证--温肾健脾，化饮利水-真武汤合五苓散

15肺肾气虚证--补肺纳肾，降气平喘--平喘固本汤合补肺汤

三、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主症、治法和方

药

1.痰浊壅肺证

主症：胸一满闷，短气喘息,稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗，皖

痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治法：化痰降气，健脾益肺。

代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、廿草。

2.痰热郁肺证

主症：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突,痰黄或白，黏稠难咯。或伴身热，微恶

寒，有汗不多，口渴欲饮，渡赤，便十，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

常用药：麻黄、黄苓、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

3.痰蒙神窍证

主症：神志恍惚,表情淡漠，澹妄，烦躁不安，撮空理线,嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体

动，抽搐，咳逆喘促,咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰、开窍、熄风。

代表方：涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。

4.阳虚水泛证

主症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿,甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脱痞，

纳差，尿少，曲1，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

代表方：真武汤合五苓散加减。

常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。

5.肺肾气虚证

主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张U抬肩，倚息不能平卧,咳嗽，痰白如沫，咯

吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长,或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细

数无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。

常用药：党参（人参）、黄黄、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、五味子、灵

磁石、沉香、紫苑、款冬、苏子、法半夏、橘红。

四、常见证候治疗加减变化

痰浊壅肺证，若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多，呈黏白泡沫状，见表寒里

饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁向喘，脉浮,

用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀,唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地

龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

痰热郁肺证，痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者加鱼腥草、金养麦、瓜篓皮、

海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，化痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、拿茄子泻肺平

喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满

喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，

加沙参、麦冬等养阴。

痰蒙神窍证，若痰热内盛，身热，烦躁，谑语，神昏，苔黄舌红者，加孽茄子、天竺黄、

竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绡加丹参、红花、

桃仁活血通脉；皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、

丹皮、紫珠草等。

阳虚水泛证，若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川

椒目、草荡子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫维明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北

五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。

肺肾气虚证，肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低

热，舌红苔少加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫细明显，加当归、

丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急加参