糖尿病急性并发症防治课件

糖尿病急性并发症的防治

1糖尿病急性并发症防治

内容

糖尿病的病理生理糖尿病急性并发症的防治2糖尿病急性并发症防治

一、糖尿病的病理生理3糖尿病急性并发症防治2型糖尿病发病的关键机制1.BuchananTA.ClinTher.2003;25(suppl2):B32–B46.2.KahnSE.JClinEndocrinolMetab.2001;86:4047–4058.2型糖尿病β-细胞胰岛素抵抗β-细胞功能衰竭肌肉组织脂肪组织胰岛肝脏4糖尿病急性并发症防治不发生2型糖尿病β-细胞量

肥胖-胰岛素抵抗

代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT2型糖尿病发病1020304050607050100150β细胞功能减退是血糖异常的关键

AdaptedfromFerranniniE.Presentationat65thADAinWashington,DC,2006.;andRamlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26:771–789.AmJManagCare,2007,13:598-606.5糖尿病急性并发症防治β细胞功能下降的两个阶段BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–288.8–10年内饮食治疗失败5–7年内饮食治疗2–4年内饮食治疗失败10年内饮食治疗未失败6050403020100–15–10–50510β-细胞功能(HOMA

%B)糖尿病确诊时间(年)缓慢减退阶段1.7%/年快速减退阶段~18.2%/年6糖尿病急性并发症防治

细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

细胞功能(%)诊断后年数UKPDS7糖尿病急性并发症防治随着2型糖尿病病情进展，血糖升高分3个阶段第一阶段：餐后血糖水平升高（振幅加大）第二阶段：空腹高血糖（黎明现象）和/或早餐后高血糖（延长黎明现象）第三阶段：基础血糖水平显著升高（基线抬高）8糖尿病急性并发症防治基线抬高--振幅加大2型糖尿病患者的血糖谱特点空腹血糖升高餐后血糖升高9糖尿病急性并发症防治进展到胰岛素治疗阶段时“空腹血糖--餐后血糖”同时升高10糖尿病急性并发症防治正常个体基础状态下的葡萄糖生成和利用脑

肝脏、胃肠道肌肉、脂肪组织肝脏

糖异生和肝糖原肾脏

糖异生血糖利用（生成）率约2.0mg/kg*min11糖尿病急性并发症防治基础状态下的葡萄糖稳态：葡萄糖生成和利用的平衡乳酸16%蛋白质6%丙酮酸1%甘油2%糖原分解75%肝脏和胃肠道对葡萄糖的吸收葡萄糖氧化其它葡萄糖产生/利用速率(mg/kg.min)葡萄糖分解糖异生血糖利用（生成）率约为2.0mg/kg*min

12糖尿病急性并发症防治正常人餐后血糖升高的“产生”与“消除”4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖

(mmmol/L)时间（分钟）产生消除MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,200813糖尿病急性并发症防治餐后血糖

反映以基础血糖为起点的餐后血糖反应（绝对值--增加值）餐前血糖水平（基础血糖）肝糖输出降低进餐吸收餐后血糖绝对值进餐餐后血糖增加值餐后血糖绝对值14糖尿病急性并发症防治MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008

-300

601201801601208040混合餐（加85g葡萄糖）时间（分）血浆葡萄糖（mg/dL）0.40.20-0.2-0.4-30060120180时间（分）清除葡萄糖摄取利用总量来自肝脏的葡萄糖来自食物的葡萄糖出现葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）餐后血糖动力学（postprandialglucosedynamics）内源（氚标）的肝糖和外源（氘标）来自饮食的葡萄糖比例的时相变化15糖尿病急性并发症防治MaggsD,etal.DiabetesObesityMetab10:18,2008“餐后血糖”是内源性和外源性葡萄糖逐渐交替的过程0.40.20-0.2-0.4-30060120180时间（分）清除葡萄糖摄取利用总量来自肝脏的葡萄糖来自食物的葡萄糖出现葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）外源性葡萄糖：饮食转化为葡萄糖吸收进入循环内源性葡萄糖：胰岛素抑制肝糖生成和输出循环葡萄糖在外周组织内储存和利用16糖尿病急性并发症防治

餐后血糖动力学（postprandialglucosedynamics）三个动力因素：饮食葡萄糖吸收进入循环胃排空率和肠道碳水化合物消化吸收内源葡萄糖产生逐渐减少↓肝产糖率循环葡萄糖在组织内储存↑骨骼肌、肝脏和脂肪等周围组织血糖清除率75gOGTT中胃排空速率对血糖峰值和上升速度的影响可达35%17糖尿病急性并发症防治餐后血糖绝对值+餐后血糖来源餐前血糖（基础血糖）因进餐吸收而增加的部分

-餐后血糖清除餐时胰岛素分泌，对肝糖输出抑制减弱而减少的部分循环中葡萄糖被利用或贮存的部分18糖尿病急性并发症防治影响餐后血糖的关键要素⒈进餐速度过快；⒉进餐总热量多（包括生糖负荷）；⒊进餐食物的血糖指数高（包括碳水化合物含量比例高）；⒋不同食物的进餐顺序；⒌烹饪方法；⒍不同的进餐时间（早餐-中餐-晚餐）；⒎进餐次数；血糖增高胰岛素绝对不足⒈早相胰岛素分泌不足/延迟；⒉基础胰岛素不足，进餐后肝脏葡萄糖输出仍未被胰岛素完全抑制；胰岛素抵抗外周组织（肝脏、肌肉、肠）摄取利用葡萄糖能力下降（包括静息条件下和运动条件下）；肠促胰素作用减弱GLP-1分泌不足或作用不足进餐相关胰岛素拮抗激素分泌或功能亢进；胰岛素α细胞分泌胰高糖素亢进胃肠动力学因素中枢神经系统对进食信号的抵抗19糖尿病急性并发症防治临床工作中餐后血糖升高的不同考虑因素外源性饮食因素进餐总热量多；不同食物的热量比例（碳水化合物、脂肪、蛋白质）烹饪方法（粥、米饭；面条、馒头）；进餐食物的升糖指数高（碳水化合物含量比例高）进餐速度过快；不同食物的进餐顺序；不同的进餐时间（早餐-中餐-晚餐）；进餐次数（少吃多餐、多吃少餐）；胰岛素抵抗肝脏脂肪组织肌肉GLP-1分泌不足或作用不足α细胞β细胞中枢神经系统胃排空胰岛素分泌不足糖尿病自然病程（早期）

胰岛素早相分泌相对延迟糖尿病自然病程（中后期）

早相胰岛素分泌绝对缺失

基础胰岛素绝对不足20糖尿病急性并发症防治二、糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症21糖尿病急性并发症防治糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症22糖尿病急性并发症防治糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+23糖尿病急性并发症防治糖尿病葡萄糖摄取↓胰岛素↓胰岛素拮抗激素↑糖异生↑酮血症甘油↑糖异生↑脂肪分解↑游离脂肪酸↑酮体生成↑诱发因素糖异生↑蛋白质代谢↑高血糖高渗利尿酸中毒脱水电解质紊乱酮尿24糖尿病急性并发症防治酮体的生成葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA乙酰乙酸Β-羟丁酸丙酮25糖尿病急性并发症防治DKA实验室诊断指标轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9动脉血pH7.25-7.307.00-7.24<7.00血HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10尿酮阳性阳性阳性血酮阳性阳性阳性阴离子间隙(mmol/L)>10>12>12神志清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷26糖尿病急性并发症防治DKA的主要病理生理改变

血浆渗透压↑代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍失水27糖尿病急性并发症防治DKA诱因1.感染2.创伤3.手术4.妊娠5.分娩6.饮食失调7.中断胰岛素治疗8.饮酒9.心肌梗塞10.原因不明28糖尿病急性并发症防治DKA的临床表现烦渴、多尿加重极度乏力、恶心、呕吐不同程度意识障碍循环衰竭诱因的表现29糖尿病急性并发症防治DKA腹痛部分DKA患者可出现腹痛，其机制目前尚未完全明确，认为可能与以下因素有关：糖尿病患者因电解质酸碱平衡失调而出现低血钠、低血钾、低血氯时，导致胃肠平滑肌运动障碍，甚至出现麻痹性肠梗阻，这是引起腹痛的主要原因;酮症酸中毒时引起氢离子增高，胃酸分泌相应增加，刺激胃肠黏膜神经末梢引起疼痛;此类患者均有血容量不足、组织缺氧，胃肠平滑肌缺血性痉挛或因缺血导致无氧代谢增加，酸性代谢产物化学性刺激腹腔神经丛，腹腔脏器循环障碍而腹痛。

30糖尿病急性并发症防治DKA的诊断要点1.血糖升高，一般为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。2.血酮体升高>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。3.血β-羟丁酸升高。4.血实际HCO3和标准HCO3降低，CO2结合力下降，酸中毒失代偿后血PH下降。5.血钾在治疗前可正常、偏低或偏高。6.如血糖>11.0mmol/L伴酮尿和酮血症，血PH<7.3及（或）血碳酸氢根<15.0mmol/L，可诊断为DKA。31糖尿病急性并发症防治治疗

单纯性酮症：鼓励进食进水、输液，根据血糖调节胰岛素剂量，使血糖控制良好。

DKA一经诊断，应立即抢救：一：输液二：胰岛素治疗三：纠正电解质及酸碱平衡失调四：处理诱发病和防治并发症五：加强护理32糖尿病急性并发症防治DKA治疗胰岛素小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖下降速度70~110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射33糖尿病急性并发症防治DKA治疗输液是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计1000~2000ml/前4小时内

4000~5000ml/24小时内34糖尿病急性并发症防治DKA治疗血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生35糖尿病急性并发症防治DKA治疗纠正电解质：重点是补钾治疗补钾总量：氯化钾6~10克见尿补钾血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾36糖尿病急性并发症防治DKA治疗纠正酸碱失调轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.0时用小量碳酸氢钠其他祛除诱因，治疗伴发疾病37糖尿病急性并发症防治DKA治疗监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查38糖尿病急性并发症防治DKA预防提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖39糖尿病急性并发症防治糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗小剂量胰岛素治疗DKA的理论依据DKA治疗的具体方案DKA的补钾原则DKA的补碱原则40糖尿病急性并发症防治小剂量胰岛素治疗DKA的理论根据(一)正常人空腹胰岛素的水平为5-15miu/ml经葡萄糖刺激或进餐后的高峰为基础值的5-10倍，即50-100miu/ml静脉注射正规胰岛素1u/h可维持正常生理浓度10-20miu/ml41糖尿病急性并发症防治小剂量胰岛素治疗DKA的理论根据（二）当血液胰岛素浓度：

10miu/ml时已能抑制糖原分解

20miu/ml时可抑制糖原异生

30miu/ml时可抑制脂肪分解

50-60miu/ml时可促进钾离子转入细胞内能抑制酮体生成最高速度的一半浓度为24miu/ml，故小剂量胰岛素治疗已能达到治疗的目的42糖尿病急性并发症防治DKA静脉补液及INS应用第一阶段（抢救阶段）：病情严重时查，血糖＞33.3mmol/L,两个补液通路,第1-2小时补液2000ml,5u/h,0.1u/Kg/h,经过2-4小时血糖可下降30-40%,一般应在5-6小时血糖下降至13.9mmol/L,如病情不重血糖在16.8-28mmol/L,第1-2小时补液250-1000ml,经2-4小时后血糖应下降30-40%,在5-6小时内血糖应降到13.9mmol/L,以后转入第二阶段治疗;第二阶段(维持阶段);第三阶段(正常阶段).43糖尿病急性并发症防治DKA补钾原则血钾<5.5mmol/L,等待时机补钾血钾<4.0mmol/L,一开始就补钾血钾<3.5mmol/L,积极补钾部分患者补钾2-3天后,血钾仍不升高,则提示缺乏的可能,一般用1%硫酸镁5ml肌注.44糖尿病急性并发症防治DKA的补碱原则当PH<7.1或碳酸氢盐<15mmol/L或CO2CP<20vol%时补碱,一般用5%碳酸氢钠100-200ml静滴,30分钟内滴完,2小时后复查血气,必要时重复补碱PH≥7.1后即可停止补碱5%碳酸氢钠经0.5ml/Kg,大致可使CO2CP升高1vol%45糖尿病急性并发症防治DKA治疗时注意事项第一补液4000-6000ml,老年人及有心血疾病者,第一日不宜超过4000ml液体血糖>33.3mmol/L时常合并高渗性昏迷血浆渗透压(mmol/L)=2(血K+Na血)+血糖(mmol/L)+BUN(mmol/L),提示有高渗性昏迷46糖尿病急性并发症防治糖尿病高血糖高渗综合征

利尿剂口渴中枢受损

限制液体摄入

脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑47糖尿病急性并发症防治糖尿病高血糖高渗综合征输液一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低→生理盐水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的10~12%48糖尿病急性并发症防治糖尿病高血糖高渗综合征胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症49糖尿病急性并发症防治糖尿病高血糖高渗综合征监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间50糖尿病急性并发症防治糖尿病高血糖高渗综合征诱因及预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入51糖尿病急性并发症防治乳酸酸中毒定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒52糖尿病急性并发症防治乳酸酸中毒诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时53糖尿病急性并发症防治乳酸酸中毒诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳