外科急腹症的诊治原则

第第页外科急腹症的诊治原则

急腹症的鉴别诊断与临床思维成都中医药高校临床医学院西外教研室

外科急腹症提纲:急腹症的概念一般的诊断方法急腹症的定性诊断急腹症的定位诊断常见急腹痛的病因常见急腹症的诊断要点外科急腹症的处理原那么

一:急腹症的概述1、急腹症的概念：2、急腹症的发病率：3、急腹症的涉及面：4、表现繁复误诊率高：5、急性腹痛的机制：(1)真性内脏痛缘由、性质、定位牵涉痛不明显因迷走神经受刺激而涌现恶心、呕吐脉缓、血压下降。(腹腔神经节和腹下神经节-脊髓)(2)体性痛又称体壁痛(3)牵涉痛

二、急腹症的诊断方法(一)、病史采集一般状况：年龄、性别。不同年龄组好发的急腹症简介：不同性别所患急腹症的差异：发病状况：诱因，起病缓急，症状涌现的先后主次及演化过程。腹痛的特点：1、性质：持续性;捻痛、锐痛、胀痛:炎症、出血。阵发性;持续性痛苦拌阵发性加剧;

2、部位:对病变的器官具有定位意义。需要熟习腹内脏器的正常解剖位置和不同器官的内脏神经供应和相应的脊髓传入节段。一般状况下最先痛苦和痛苦最猛烈的部位就是病变器官所在的部位。但应留意以下情况:(1)、腹腔外脏器的病变的干扰。(2)、转移性腹痛。(3)、异位内脏和腹腔粘连的干扰。3、腹痛的程度:一般来说它反应了腹腔脏器病变的程度。但应留意以下干扰因素:(1)、个体的痛苦域值差异。

(2)、功能性痛苦的影响。(3)、病变组织快速坏死。4、有无放射痛或牵涉痛:某些内脏的传入神经与腹部以外的某些部位的躯体神经处于同一脊髓传入节段。如胆囊、胰腺、输尿管、膈肌。胃肠道症状:1、恶心、呕吐:先后关系,在先、同时、在后。频度和内容物性状。2、大便状况:便秘、便闭、粘液血便、果酱样血便、黑便、腹泻。*既往史：疾病、外伤、手术、过敏史。*月经史：中期、经前期腹痛，有无停经史。

(二)、体格检查1、重视全面的查体,勿致疏漏而影响诊断。头颅五官、枕部、颈部、胸部、脊柱四肢、神经系统、血液系统的某些表现(如出血倾向)。2、重点的腹部检查。望、扪、扣、听。病人的体位和医生的手法。勿忽视腹股沟区的检查。如扪及包块应留意其来源。3、直肠指检。(三)、合理地选用帮助检查。目的：明确诊断、了解病人有无并发病或其它部位的合并损伤、重要器官的功能状况，以便对手术的风险做出正确的判断。

如病人条件允许时可完善一般的入院检查,包括三大常规、肝功、肾功、心电图、胸腹平片等检查。但是急腹症的病人经常没有足够的时

间给我们去完成说有的检查。因此常用试验室检查和帮助检查在诊断急腹症中的价值,方能做到合理选用。1、血常规:白细胞总数及分类、红细胞、血红蛋白、血小板。2、尿常规:红细胞、尿三胆。3、血、尿淀粉酶。4、其它体液、引流物的涂片和常规检查。5、腹部*线检查：立位平片：腹膜炎、空腔脏器穿孔、肠梗阻尿路结石。各种造影：静脉肾盂造影、PTC、ERCP及选择行动卖造影等。6、腹部B超：肝胆结石、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、外伤性肝、脾破碎、腹腔积液、泌尿系结石和急性梗阻、腹腔脓肿等具有诊断价值。

7、诊断性腹腔穿刺：8、腹腔镜：既用于诊断也用于治疗。9、其他检查如CT、MRI等在急腹症的诊断上价值不大。三、急腹症的定性诊断：(一)、急性炎症性疾病：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等，其共同的特征为：1、起病略缓慢、持续腹痛渐渐加重。2、有固定性压痛，痛苦点大致为病灶部位。3、痛苦部位的腹膜刺激征渐渐明显。4、全身明显的炎症反应。(二)、急性穿孔性疾病：消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、外伤性穿孔等。1、穿孔前期症状、活明显的外伤史。

2、起病急、腹痛快速波及全腹、常伴有休克。3、腹膜刺激征广泛。4、气腹征阳性：肝浊音界缩小、腹部平片发觉游离气体。(三)、急性梗阻性疾病：1、阵发性腹部绞痛。2、一般无腹部刺激症。3、因发生的脏器不同而伴随症状各异。肠道梗阻：吐、胀、闭。因梗阻部位而略有差异。胆道梗阻:寒颤、发热、黄疸。泌尿道梗阻：肾区叩痛、大腿内侧放射痛、镜下血尿。(四)、急性出血性疾病：主要指腹腔内、腹膜后和腹壁的出血，而胃肠道的出血不再此列，胆道出血合并胆绞痛的那么属于此列。如肝、脾破裂、肠系膜、腹膜后血肿。其特点是：

1、发病突然、常有外伤史。2、腹痛多不严峻、腹膜刺激征较轻。3、有失血性贫血、甚至休克体征。4、移动性浊音阳性、腹腔穿刺抽出不凝固积血。(五)、急性缺血性疾病：包括各种绞痄性肠梗阻：肠套叠、肠扭转、绞痄性疝肠系膜动脉拴塞。其共同特点为：1、发病突然、开始及为猛烈痛苦。2、腹痛为持续性捻痛，或痉挛性痛苦，可以阵发性加剧，在期间期人又持续痛苦。3、常克扪积压痛的肿块。4、自行缓解的可能性很小，脏器缺血坏死是病情进展的必定结果，一旦发生，全身状况快速恶化，涌现感染性休克。

5、肠管坏死发生后，可呕吐或从肛门排出血性液体，腹腔穿刺可抽出暗红色、不凝并有恶臭的血性渗液。这类疾病中，应特

别留意肠系膜上动脉拴赛的发生。对以往有心脏病史，特别是有明确的心房附壁血拴形成的病人，应予以高度的警惕尽可能早期发觉现场系膜上动脉主干的拴赛，以防发生全小肠的坏死。可做腹部彩色多普勒超声检查一帮助诊断。以上分类的目的，是为了诊断时便于分析思索。疾病的共同性和非常性的界限也不是绝对的，所以不能简约地、机械地对待。

四、急腹症的定位诊断急腹症的腹痛部位与病变所在的的器官和腹痛的缘由有亲密的关系。由于痛苦是通过病变局部所在器官的神经刺激传至大脑皮层中枢而感觉到的，所以痛苦的部位与神经供应和刺激的性质也有亲密关系。五种不同部位痛苦的特点及原因分析：1、腹前方中线部位的痛苦、如上腹、脐周、中下腹。这种腹痛是内脏神经在病变部位受刺激所致，痛苦感觉在内脏深处，部位不很准确，局部压痛不明显。详细部位那么与所在器官的解剖部位有关。如胃、十二指肠、肝、胆、胰的病变腹痛都在中上腹；小肠、阑尾、右结肠的病变腹痛常在脐周；左结肠、盆腔器官的病变，腹痛多在中下腹。这种腹痛部位一般多不在病变器官的所在部位。2、腹前方两侧不同部位或全腹，这种腹痛是腹前壁层腹膜收到炎症刺激所致。痛苦部位准确，并伴有压痛和腹肌焦灼疼痛的范围和腹膜受刺激的范围大致相同，痛苦部位多为病变器官所在部位。如阑尾炎痛苦在右下腹、胆囊炎、胰腺眼圈腹膜炎。

3、在腰部也有内脏神经和体神经两种神经所致的不同类型的痛苦。肠系膜受牵拉所引起的内脏神经痛苦，如小肠、乙状结肠扭转等，常伴有部位不准确的背部痛苦；腹后壁腹膜收到炎性刺激的体神经痛，如胰腺炎、腹膜后位阑尾炎等，痛苦这句现在左背部、右下腰部。4、腹部以外的部位，这些部位的神经腹内病变器官的神经愿与同一脊髓节段，这种痛苦称为牵涉痛；如膈肌受刺激同时感到肩部痛、胆石症伴有肩胛下疼痛、输尿管结石伴有大腿内侧的痛苦。另外应留意急腹症的痛苦常发生改变。可右下到上腹、从上腹到下腹或者由局部到全腹。

五、引起急性腹痛的主要疾病：(一)腹腔脏器疾病急腹症：1、急性炎症性疾病：急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性化脓性胆管炎急性出血性坏死性肠炎急性继发性腹膜炎美克尔氏息室炎2、急性穿孔性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔急性肠穿孔3、腹腔脏器梗阻急性肠梗阻、高位、低位胆道蛔虫病胆道结石肾输尿管结石4、急性出血性急病肝破碎、脾破碎异位妊娠破碎

5、急性缺血性急病(1)急性扭转性疾病

急性胃扭转胃粘膜脱垂症急性小肠、乙状结肠扭转大网膜扭转嵌顿疝、腹外疝或腹内疝卵巢囊中蒂扭转胆囊扭转、脾扭转妊娠子宫扭转(2)腹腔血管性病变急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜静脉血拴形成急性门静脉血拴形成急性肝静脉血拴形成(

脾梗塞、肾梗塞腹主动脉瘤夹层动脉瘤6、肿瘤性急腹症阑尾类癌结、直肠肿瘤小肠息肉、肿瘤7、先天畸形幽门环肌肥厚十二指肠闭锁和狭窄环状胰腺肠系膜上动脉综合征空回肠闭锁和狭窄先天性巨结肠结肠闭锁直肠肛门畸形

非急腹症(一)腹腔疾病急性食道炎急性胃扩张急性胃粘膜损害急性胃炎、急性胃肠炎胆道功能障碍慢性胰腺炎急性肝炎结肠肝、脾曲综合征急性肠炎克隆氏病急性结肠炎溃疡性结肠炎过敏性结肠炎急性神盂肾炎

急性输尿管炎、膀胱炎急性盆腔炎痛经卵巢卵泡破碎黄体破碎(二)腹外疾病所致的急腹(1)胸部疾病肋间神经痛膈胸膜炎急性心肌梗死急性心包炎急性肺炎、肺梗塞纵膈疾病(肿瘤、炎症)肺血拴形成、支气管哮喘

(2)中毒及代谢性疾病慢性铅中毒急性铊中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症原发性高血脂症血朴卟啉病(3)变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜腹型风湿热结缔组织病、SLE、血拴性脉管炎、结节性动脉四周炎(4)神经原性与神经官能性腹型癫

脑血管意外脑炎胸段脊髓的病变：脊髓结核胃肠危象和脊髓前角灰白质炎癔病性腹痛(5)血液及