危重症病人的营养支持

关于危重症病人的营养支持2肠内营养新概念newconcept不是可有可无,而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素第2页,共42页，2024年2月25日，星期天3营养支持的具体实施评估营养状况，制定能量需求评估肠道功能，选择营养支持方式针对病情，选择个性化营养配方第3页,共42页，2024年2月25日，星期天4热卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求第4页,共42页，2024年2月25日，星期天5

碳水化合物脂肪

提供热量氮:卡比=1:150三大营养物质合成蛋白质

氨基酸or蛋白质糖:脂比=60:40第5页,共42页，2024年2月25日，星期天6营养支持的方式EenteralNutrition,EN肠内营养Par-enteralNutrition,PN肠外营养PN+EN第6页,共42页，2024年2月25日，星期天全肠内营养(TEN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN优点全面、均衡、符合生理改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位提高机体免疫力维护胃肠道功能降低高分解代谢第8页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的途径

鼻胃管

鼻空肠管

胃造瘘

空肠造瘘口服第9页,共42页，2024年2月25日，星期天10根据病人情况选择EN途径喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲第10页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的给予的方式一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟4-6次/日间歇性重力滴注：200-400ml/次/1小时4-6次/日连续滴注(泵入)：20-125ml/小时24小时第11页,共42页，2024年2月25日，星期天佰通营养泵第12页,共42页，2024年2月25日，星期天KANGAROO324第13页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的常见并发症机械性并发症:管道堵塞：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑第14页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的常见并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度营养液污染其他：便秘、倾倒综合症等代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱第15页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的护理心理护理局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤口腔护理：2-3次/日粉剂的配置：无菌现用现配：配好的营养液如不用应放在4℃的冰箱中保存，时间不超过24小时卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度第16页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的护理营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时输注速度：开始40-60ml/h3-4/d后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况(>150ml)温度：37-38度为宜，不能煮沸监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受第17页,共42页，2024年2月25日，星期天TEN的护理定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出营养管更换时间：PVC材质14天更换，聚氨酯材质45天更换营养管型号：8-10号管路输注完毕时要严格冲洗干净导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管第18页,共42页，2024年2月25日，星期天19PN治疗的适应征和益处肠道功能不全或缺失时补充营养患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

适合的热量供给控制呼吸商预防高血糖症安全、方便的实施第19页,共42页，2024年2月25日，星期天20PN配方中提供重要营养素谷氨酰胺-条件必需氨基酸重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于烧伤和创伤的患者(EN),

和所有接受PN治疗的患者剂量:0.3-0.5g/kg/天，应用5天第20页,共42页，2024年2月25日，星期天21PN配方中提供重要的营养素Omega-3脂肪酸阻断过度炎症反应调节免疫反应(减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多临床证据明确证实了其临床益处术前治疗的新证据第21页,共42页，2024年2月25日，星期天22早期肠内营养禁忌症

1.不可建立喂养的安全通路2.远端肠袢梗阻3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+

可见的出血）JPEN,25(2)Suppl.,2001第22页,共42页，2024年2月25日，星期天23早期肠内营养发挥的作用和最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用危重病人肠内营养的作用药理作用>营养支持作用第23页,共42页，2024年2月25日，星期天24EN-PN联合应用的优点肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标第24页,共42页，2024年2月25日，星期天25„护士写出报告“每4h进行评估:

1.代谢的耐受性

2.胃肠道的耐受性决定:能量和氮源的比例危重病人营养支持的原则

（根据证据所得到的）

已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN

PN与EN两者之间应优先选择ENEN不足时，可用PN加强营养需要高或短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN第25页,共42页，2024年2月25日，星期天26

早期肠内营养的操作规程(EN)(在进入ICU24h–48h后开始)GRV>

最大GRV?1)使用动力药

2）继续给予

EN，按同样速度1) 抛弃总的GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 继续动力药#每Q4H测胃残留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和肠道耐受性继续同样速度给予营养，

或者如果营养目标没有达到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*♦.开始ENat10-20ml/h!连续的GRV>最大GRV?

1.

连续的GRV<最大GRV?

连续的GRVs>最大GRV

EN不能加量

连续的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考虑空肠营养见空肠营养指南

在评估肠道耐受性后，

以10–20ml的速度增加直至达到营养目标*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary♦„evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto„expertopinion“第26页,共42页，2024年2月25日，星期天开始早期EN(<12to24h)可以降低炎性反应早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总需要量的10–25%(~500mL)就可以支持胃肠功能(

粘膜的完整性

肠通透性3,4)给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻

第27页,共42页，2024年2月25日，星期天如何计算ICU患者的营养配方

热卡需要/蛋白质需要

热卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白质需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已经开始给予少量的EN

目标速度:10-20ml/h通过胃管或空肠管

主要的目的不是为了满足热卡需要12h后增加输入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h内达到热卡需要量要求

考虑使用一些胃肠动力药

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.第28页,共42页，2024年2月25日，星期天29早期EN持续喂养与间断喂养的差别内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组(18hENand8-h中断)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持续喂养组:

显著改善血糖水平

减少胰岛素的用量

减少腹泻的次数第29页,共42页，2024年2月25日，星期天30EN治疗应该个体化个体化的EN治疗根据病人的具体情况富含MCT的EN开始早期的EN考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良碳水化合物的EN高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的EN第30页,共42页，2024年2月25日，星期天31Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制剂Elementaldiets(ED，要素饮食)Containfreea.a,Lowresidue肠内营养初期制剂，渗透压过高，碳水化合物为主要能量来源，营养不均衡，目前基本被整蛋白制剂代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml适用于液体入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病专用型，肿瘤专用型

肠内营养制剂的种类第31页,共42页，2024年2月25日，星期天短肽不需消化直接全吸收整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白的吸收就成了很大问题第32页,共42页，2024年2月25日，星期天33高分解代谢和低蛋白血症考虑使用蛋白含量高的EN:减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5-7d将丢失10-20%的机体蛋白质）富含蛋白质的饮食:如果是一个70kg的病人:蛋白质用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白质

1120mL–1400mL高蛋白的

EN(20E%)作为比较:2200mL标准配方EN(15E%)含有84g蛋白质第33页,共42页，2024年2月25日，星期天34WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分组：120例II型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间:连续6天结果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反应(AUC)明显低于标准配方-胰岛素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应第34页,共42页，2024年2月25日，星期天35高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高*

对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，缩短机械通气时间*

临床肠内及肠外营养操作指南,2004第35页,共42页，2024年2月25日，星期天36脓毒症患者如重症胰腺炎，

EN增加鱼油w-3PUFA

抗炎作用

减少IL-6,IL-1andTNF(体内和体外研究) -减轻感染引起的炎症反应增强免疫功能

影响前列腺素的合成 -强化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以减轻炎症，降低花生酸类物质的产生:第36页,共42页，2024年2月25日，星期天37临床研究：

急性胰腺炎的病人肠内营养给予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸谱的改变(PL),

胆固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol

明显反应出EN中高/低含量的

w-3PUFA带来的影响

从而可以减轻炎症反应第37页,共42页，2024年2月25日，星期天38临床研究：

肠内营养给予

w-3PUFA对急性肺损伤(ALI)和ARDS的作用脂质介质参与急性肺损伤的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收缩和舒张

-白三烯增加血管的通透性和肺水肿

1Grimminger1995AmJPhysiol;