小儿白血病专题知识讲座专家讲座

小儿白血病小儿白血病专题知识讲座第1页一、前言

白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖疾病。小儿白血病专题知识讲座第2页1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型比率（%）类型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝肿瘤2.28神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤5.55其它7.34小儿白血病专题知识讲座第3页1990~1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年纪分布总数·<1岁1岁～6岁～11～14岁例数%例数%例数%例数%急性淋巴细胞白血病1992552.7687844.5359429.8245622.89急性非淋巴细胞白血病1024292.8330830.0835834.9632932.13淋巴瘤581111.8920334.9422538.7314224.44神经母细胞瘤1772111.8610157.064424.86116.22郎格罕细胞组织细胞增多症1822614.2911563.193117.03105.49其它511418.0220940.9013726.8112424.27总计44671834.10181840.70139231.16107424.04小儿白血病专题知识讲座第4页

各年纪组儿童前五位死因疾病排位序位0～28天（n=144)29天～1岁～3岁(n=44)～7岁（n=46)～12岁（n=43)1新生儿硬肿症（63）支气管肺炎（82）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（10）白血病及恶性肿瘤（14）2新生儿肺炎（31）败血症（17）肺炎（9）再障（6）肾衰（7）3败血症（21）中枢神经系统感染（7）重症感染（7）颅内出血（5）心肌病（5）4新生儿窒息（10）先天畸形（5）中枢神经系统感染（6）瑞氏综合征（4）败血症（4）5早产儿、低体重儿（9）重症腹泻（4）颅内出血（3）先心病（4）再障小儿白血病专题知识讲座第5页白血病预后

我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提升到80%～90%以上，国际上德国BFM协作组、美国STJude儿童医院均在90%以上。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊疗起存活6年无复发，获长久存活和治愈是可能。小儿白血病专题知识讲座第6页

儿童癌症治愈率为何比成人高？第一，儿童组织再生能力强。第二，儿童对化疗反应小且耐受性大，按每千克体重计算，儿童对化疗药品耐受量比成人高。第三，儿童癌症患者大多对自己病情不太了解，没有思想压力。小儿白血病专题知识讲座第7页儿童肿瘤早期七大症状不明原因发烧。面色苍白、贫血及有易出血倾向者，如牙龈、鼻腔出血，或皮肤有出血点。不思饮食，身体日渐消瘦。局部有包块，或颌下、颈下、腋下、腹股沟有淋巴结肿大。肝脾肿大或上腹部有肿块。视力有障碍、斜视或眼球向外突出等。血液检验发觉白细胞过高或过低，或伴有红细胞、血红蛋白及血小板降低等情况。小儿白血病专题知识讲座第8页急性淋巴细胞白血病（ALL）分型

在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即97%，而慢性白血病约占3%。在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。小儿白血病专题知识讲座第9页

急性淋巴细胞白血病（ALL）分型MIC分类（1986年）：形态学（morpholgoy)免疫学（immuology)细胞遗传学（cytogenetics)小儿白血病专题知识讲座第10页FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组依据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见，约占70%，L225%，L350%，采取形态学分型70%以上能够确诊。小儿白血病专题知识讲座第11页免疫学分型

免疫学分型主要是依据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）表示不一样，将ALL分为T-ALLB-ALL非T-ALL非B-ALL应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后，近年来将ALL为分T细胞系，B细胞系二大系列。小儿白血病专题知识讲座第12页

细胞遗传学分型

细胞遗传学分型不但对白血病发病机制研究含有主要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标预后原因，ALL染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条，但有易位、倒置、重排等）小儿白血病专题知识讲座第13页

结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良一个主要指标。小儿白血病专题知识讲座第14页临床分型分为高危急淋和标危急淋

项目评分项目评分外周血白细胞总数>25×109/L3胸部X线片示纵隔肿物1免疫分型为B细胞型3形态分型为L3或糖原染色阴性1免疫分型为T细胞型2发病年纪<2岁或>10岁1合并中枢神经系统浸润2发病年纪<12月3肝和（或）脾肿大>5cm1染色体t（9，22）改变3淋巴结肿大直径>2.5cm1小儿白血病专题知识讲座第15页

伴随化疗改进，许多高危患儿得到了很好生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提醒对化疗敏感性可能是影响预后关键原因，甚至是相对独立原因，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后评定。当前将其分为高危、中危、低危三种。小儿白血病专题知识讲座第16页急性淋巴细胞白血病分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC>5万，10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL染色体为低二倍体（<46条），有核型异常（不包含4:11，9:22)年纪>12岁小儿白血病专题知识讲座第17页急性淋巴细胞白血病分型高危（具备其中之一为高危）年纪≤1岁WBC≥10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常，呈9:22，4:11有MDS转来或继发性白血病小儿白血病专题知识讲座第18页

三、治疗白血病可治愈性白血病是可治愈，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈恶性肿瘤中一个，当前认为可治愈恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病特点除小细胞肺癌外，都发生在生命早期。小儿白血病专题知识讲座第19页白血病细胞动力学特点及意义细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束G1期增殖细胞群S期M期G2期暂不增殖细胞群——G0期细胞小儿白血病专题知识讲座第20页

白血病细胞分裂周期比正常细胞长，许多研究资料汇报为5～8天，而正常骨髓细胞为2～4天。所以当代化疗制订方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖迟缓这一特征，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增加和相关治疗概念。小儿白血病专题知识讲座第21页白血病治疗标准

早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药品剂量增加1倍，对白血病细胞杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效一个疗程化疗可杀伤2～5个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击主要是白血病细胞。最理想药品剂量是在患儿可耐受情况下，尽可能用至白血病细胞药效曲线顶部。小儿白血病专题知识讲座第22页预防耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观标准，也是有效诱导缓解所必要过程，实践证实：化疗后WBC最低值小于0.5×109/L比高于0.5×109/L其最终效果好。强化疗效方案尽可能在1年内（尤其是前六个月）集中使用。小儿白血病专题知识讲座第23页在每一疗程中，细胞毒药品使用最好不要超出10天，普通在5～7天，因为白血病细胞破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药品使用只能阻止正常细胞恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗最大反应要在停顿治疗后7～10天才出现。伴随白血病生存期延长，CNSL发病率显著上升，尤其ALL可高达40～50%。小儿白血病专题知识讲座第24页治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化依据病人体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数>100×109/L时，可先选择较温和化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，普通情况好转后，再用强烈化疗。小儿白血病专题知识讲座第25页依据病人经济条件选取治疗方案病人对治疗反应，尤其是对强松试验反应，比诊疗时分型对预后更主要，有研究汇报：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中<25%其3年EFS为77%，>25%只有47%。依据药敏试验选择治疗方案研究仍在试验中。小儿白血病专题知识讲座第26页详细方案诱导缓解：VDLP↓巩固治疗：CAT↓早期强化：↓维持→加强↑↓强化←维持小儿白血病专题知识讲座第27页实践证实，儿童白血病化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化化疗方案是提升白血病化疗效果关键。小儿白血病专题知识讲座第28页ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS3mg/m2×4次1/周IVIDA10mg/m2×3次1/天VDL-ASP8000-1000C/m2×10次1/隔日IM或VDPred60mg/m2×28天PO巩固治疗CTX800mg/m2×1次VDAar-C2克/m2×4次2/日VD6-AP75mg/m2×7天1/日PO小儿白血病专题知识讲座第29页高危（HR-ALL）髓外防治MTX5克/m2×3次1/10天6MP50mg/m2×7天1/日PO鞘注3次1/10天早期强化VDS3mg/m2×2次1/周IVIDA10mg/>2次1/周VDL-ASP6000-10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO早期强化VM26200mg/m2×3次第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m2×3次同上）Ara-C300mg/m2×3次同上）小儿白血病专题知识讲座第30页维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第3个月COAD：CTX600mg/m2VDdlVCR1.5mg/m2IVdlAra-C100mg/m2·dd1-5Dex6mg/m2·ddl-z第6个月VDLD：VDS3mg/m2×2次1/周IV第1、8天IDA10mg/m2×2次1/周VD第1、8天L-ASP6000～10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO小儿白血病专题知识讲座第31页第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26200mg/m2×3次第1、4、7天或(VP16)30mg/m2×3次第1、4、7天VDHDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行小儿白血病专题知识讲座第32页HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前VDLD一疗程总疗程男女4年3.5年小儿白血病专题知识讲座第33页四、急性白血病疗效标准完全缓解（CompleteremissionCR):临床无白血病细胞浸润所致症状和体征，生活正常或靠近正常。血象：Hb≥100克/L（男），或≥90克/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原始细胞加幼稚细胞≤5%，红细胞系和巨核细胞系正常。小儿白血病专题知识讲座第34页部分缓解（PartialremissionPR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞>5%，但≤20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（nonremissionNR):指骨髓象，血象及临床3项均未到达上述标准者。连续完全缓解（Continuouscompleteremission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年以上者。小儿白血病专题知识讲座第35页长久存活自急性白血病确诊之日起，存活时间（包含无病或带病生存）达5年或5年以上者。临床治愈指停顿化学治疗5年或无病生存达10年者。白血病复发治疗到达CR后，又发生以下三项之一者称为复发

小儿白血病专题知识讲座第36页

骨髓原始细胞加幼稚细胞>5%但≤20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能到达骨髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞>20%者骨髓外白血病细胞浸润者小儿白