亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座

亚洲地域高血压合并LVH患病率高TsunodaS,etal.HypertensRes.;25(2):167-73.牛颖,etal.实专心电学杂志.(01):27-8.ChungCM,etal.AmJMedSci.;344(3):190-3.IwashimaY,etal.AmJHypertens.;23(3):290-8.LokhandwalaY,etal.CurrMedResOpin.;20(5):639-44.心电图（ECG）-LVH患病率1-3LVH患病率（%）超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5LVH患病率（%）亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第1页提要123高血压合并LVH概念及发生机制高血压合并LVH诊疗方法高血压合并LVH危害4高血压合并LVH治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第2页高血压合并LVH概念RichardB.Devereux.AmHeartJ;139:S9-S14.左心室肥厚（leftventricularhypertrophy，LVH）是一个心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑心肌改变现象；生理状态下可见于运动员心脏高血压可造成血流动力学、神经体液等方面很多异常改变，使心肌产生病理性LVH高血压和LVH均是心脑血管病*独立危险原因，高血压合并LVH会使风险加剧高血压合并LVH是一个必须关注靶器官损害*冠心病、充血性心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第3页LVH是高血压心血管事件链上游关键步骤IzzoJL,Jr.,etal.MedClinNorthAm.;88(5):1257-71.高血压-LVH-心衰事件链进程高血压LVH心肌梗死舒张功效障碍收缩功效障碍心力衰竭肥胖糖尿病吸烟糖尿病血脂异常死亡正常左心室结构和功效左心室重构亚临床左心室功效障碍临床心力衰竭时间跨度（十年）时间跨度（月）亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第4页高血压合并LVH发生机制血流动力学原因人口学/遗传原因环境原因神经体液原因RAAS血管担心素II醛固酮交感神经-肾上腺素系统交感神经亢进儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子……高龄肥胖基因型压力负荷容量负荷血液黏度高盐饮食酗酒正常心脏LVHZhangR,etal.CurrentHypertensionReports;5:301–308.高血压合并LVH发生机制复杂，还未完全说明普通认为血流动力学原因和神经体液原因起主要作用亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第5页LVH发病机制：血流动力学原因OzakiM,KawashimaS,etal.CircJ.;66(9):851-6.王超,张萍.重庆医学.(22):3143-6.LVH血流动力学原因主要包括压力和容量负荷高血压压力负荷容量负荷力学传递机制：膜牵引离子通道细胞变形传导胞内信号分子、生化和转录改变室壁与肌节应力增高肌节增多、细胞变长收缩力增加心肌细胞容积、尺寸改变胶原蛋白基质成份改变亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第6页LVH发病机制：神经体液原因高血压RAAS活性增强交感神经兴奋AngII收缩小动脉、刺激醛固酮分泌AngII长久效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表示去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋α1-肾上腺素能受体造成炎症因子入侵心脏LVH神经体液原因主要包括RAAS、交感神经-肾上腺素系统等其它：内皮素、NO等心肌细胞信号转导改变（β受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）基因表示改变细胞结构、蛋白含量改变（收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张Agabiti-RoseiE,MuiesanML.BloodPress.;10(5-6):288-98.DahlofB.AmJHypertens.;14(2):174-82.王超,张萍.重庆医学.(22):3143-6.deSimoneG,PasanisiF,etal.Hypertension.;38(1):13-8.LechinF,vanderDijsB,etal.Hypertension.;44(2):e3-4;authorreplye3-4.LevickSP,MurrayDB,etal.Hypertension.;55(2):270-6.亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第7页提要3高血压合并LVH危害4高血压合并LVH治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐21高血压合并LVH诊疗方法高血压合并LVH概念及发生机制亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第8页当前LVH诊疗主要依赖ECG和ECHOESH/ESC高血压管理指南1

中国高血压防治指南2ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志;39(7):579-616.亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第9页ECG/ECHO诊疗LVH各具特点长久作为临床诊疗LVH基石，当前仍是诊疗LVH最为惯用方法1,2含有高可及性、技术简单、不受操作者主观影响等优势1,2特异性高，但敏感性稍差1，受电极放置影响4直观反应心室肥厚程度及心功效情况2能测出左心室厚度、室间隔厚度和左心室内径，并计算出左心室重量2比ECG更敏感3，但不能区分生理或病理性LVH5AngD,etal.JHumHypertens.;22(7):460-7.张美萍,etal.中国当代医生.(10):129-30+32.ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.RautaharjuPM,etal.JElectrocardiol.;47(5):649-54.KohsakaS,etal.AmHeartJ.;149(1):181-6.心电图（ECG）超声心动图（ECHO）VS.亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第10页ECG/ECHO诊疗高血压合并LVH惯用指标方法主要指标LVH诊疗标准推荐指南1-4ECGSokolow–Lyon指数SV1+RV5>3.5mVESH/ESC高血压管理指南日本高血压指南Cornell电压-时间乘积(RaVL+SV3)×QRS波群时间>244mV·msESH/ESC高血压管理指南中国高血压防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：≥115g/m2女：≥95g/m2ESH/ESC高血压管理指南日本高血压指南台湾高血压指南ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.;37(4):253-390.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志;39(7):579-616.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.;78(1):1-47.孔国喜,彤丹,etal.武警医学院学报.;16(3):310-.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.;16(6):577-605.另外，当前临床实践中有时也采取一些简易指标，用于LVH初步诊疗，如5,6：ECG测得左室高电压（如RV5＞2.5mV）ECHO测得室间隔或左室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第11页可及性和成本效益是ECG优势

ESH/ESC高血压管理指南ManciaG,FagardR,etal.EurHeartJ.;34(28):2159-219.检验方式可及性可重复性成本效益CV预测价值ECG+++++++++++++++ECHO+++++++++++++评分从+到++++ECG操作简便、检验费用低，所以在可及性、可重复性及成本效益上都有优势心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等方法可及性及成本效益不一样，诊疗LVH敏感性、特异性也存在差异亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第12页敏感性和检出率上ECHO更高高血压患者中ECG-LVH检出率为18.1%~18.9%男性：24.2%~24.4%；女性为16.6%~16.8高血压患者中ECHO-LVH检出率为35.6%~40.9%男性：36.0%~43.5%；女性为37.9%~46.2%回顾性分析显示，ECG与ECHO在高血压患者中检出VH百分比有显著差异，ECHO-LVH检出率更高哦CuspidiC,RescaldaniM,etal.JHypertens.;30(11):2066-73.CuspidiC,SalaC,etal.JHumHypertens.;26(6):343-9.一项纳入26项研究回顾性分析1一项纳入30项研究回顾性分析2亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第13页明确诊疗思绪，合理选择诊疗方法检验方法检验目标临床意义ECG筛查LVHECG+代表存在心肌电改变，ECG+伴ECHO+可确诊LVH（心肌电改变及结构改变）ECG+在诊疗高血压合并LVH心律失常，房颤上有优势，但不能完整表示心脏功效ECHO诊疗LVHECHO+代表心脏结构病变优势：①诊疗LVH和左室重构，②诊疗舒张及收缩功效不全，③诊疗心肌病，④预后价值劣势：受心律失常影响CMR判别LVHECHO+伴CMR+：可判别诊疗非高血压LVH及心脏结构和功效病变确诊高血压确诊LVH排除LVH其它原因高血压合并LVH诊疗分“三步走”不一样LVH检验方法临床意义有所不一样，应依据高血压患者详细情况和需要选取适合检验方法亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第14页高血压合并LVH诊疗路径按指南标准确定ECG检验LVH基础筛查方法适合于全部类别医院(基层及等级医院)ECG（-）ECG（+）六个月后ECG随访SV1+RV5>3.5mVorCornell电压-时间乘积>244mV·msECOH检验LVH诊疗方法ECHO（+）ECHO（-）LVMI男：＞115g/m2女：＞95g/m2LVH诊疗心肌电改变必要时心脏CMR等LVH判别诊疗高血压室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI机构）男：＞11mm女：＞10mmLV重构，LVH早期诊疗确诊LVHECG操作简便、费用低，

适合基层医院及门诊诊疗LVHECHO更敏感，适合确诊LVH联合ECG和ECHO能提升诊疗准确性和预后价值亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第15页提要4高血压合并LVH治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH概念及发生机制32高血压合并LVH危害高血压合并LVH诊疗方法亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第16页ECG/ECHO诊疗LVH是指南唯一认定

含有明确预后价值靶器损害

ESH/ESC高血压管理指南高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.指南对ECG-LVH或ECHO-LVH改变预后价值评价是明确“Yes”（靶器损害中唯一）亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第17页LVH增加心律失常风险合并LVH高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍ChatterjeeS,etal.AmJCardiol;114:1049-1052.一项纳入12项研究meta分析显示：事件研究合并LVH不合并LVH权重HR和95%CI发生事件患者总患者发生事件患者总患者室上性心律失常AronowWSetal.19992011024112136015.6%Cea-Calvoetal.183886423622215.7%Hennersdorfetal.124755611.8%Martin-RiobooEetal.2478549212.5%Novoetal.1997186686213.0%Okinetal.4115924290290715.8%Verdecchiaaetal.85424144205815.5%总体934844998713157100.0%室性心律失常Berderetal.311093320851.4%Hennersdorfetal.2471563.6%Levyetal./Framingham684312399420.2%McLenachanetal.19871450510016.7%Novoetal.19978662628.2%总体611115534420100.0%风险增加0.011.010100.00.13.392.83亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第18页LVH增加心血管事件风险ECG-LVH患者总心血管风险显著升高，女性患者风险升高更显著一项研究，纳入ARIC研究队列中6959例男性和8568例女性患者DesaiCS,etal.Heart.;98(4):330-4.OR:1.66;95%CI:1.35-2.04OR:2.78;95%CI:2.23-3.45ECG-LVH+ECG-LVH-ECG-LVH+ECG-LVH-心血管事件累积发生率随访时间（年）心血管事件累积发生率随访时间（年）男性女性心血管事件：冠心病、心肌梗死、心衰、卒中等66%178%亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第19页LVH增加脑血管事件风险合并LVH（ECG或ECHO诊疗）高血压患者脑血管事件发生风险显著增加VerdecchiaP,etal.Circulation;104;2039-2044.ECHO-LVH脑血管事件累积发生率(%)随访时间（年）合并LVH不合并LVH脑血管事件总发生率（x100患者/年）P=0.0001合并LVH不合并LVH随访时间（年）ECG-LVHP=0.0001一项队列研究，共纳入2363例无心血管疾病史初治高血压患者脑血管事件：卒中或TIA亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第20页0.050.100.150.200.250.300.3501000300040005000LVH增加全因死亡风险HR:1.49;95%CI:1.02-2.18ECHO-LVH高血压患者全因死亡风险显著增加49%BombelliM,FacchettiR,etal.JHypertens.;27(12):2458-64.49%P=0.04累积风险比随访时间（天）一项观察随访研究，共纳入1716例基线时进行可靠ECHO检验受试者ECHO-LVH+ECHO-LVH-亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第21页LVH增加高血压患者CKD进展风险合并ECG-LVH高血压患者CKD进展风险显著增加24%RaveraM,etal.AmericanJournalofHypertension;26(5):700-707.eGFR(ml/min/1.73m2)CKD进展概率一项回顾性队列研究，共纳入18,510例高血压患者OR:1.24;95%CI:1.07-1.45;P＜0.0124%ECG-LVH+ECG-LVH-亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第22页LVH增加动脉粥样硬化斑块形成风险1.94倍斑块发生率（%）一项前瞻性研究，共纳入486例无临床心血管疾病证据受试者P<0.01颈动脉斑块多原因相关分析β风险指数标准误P值年纪0.0720.0190.0002SBP-0.0070.0110.45胆固醇-0.0060.0040.17左心室质量0.0210.0110.05ECHO-LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍LVM是斑块发生独立危险原因RomanMJ,etal.JACC1995;25(1):83-90.仅年纪和LVM是动粥斑块形成独立危险原因亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第23页LVH与更高新发糖尿病风险相关ECG-LVH+ECG-LVH-2468100时间(月)01224364860新发糖尿病率（%）该研究纳入LIFE研究中基线时不伴发糖尿病7998例原发性高血压患者OkinPM,DevereuxRB,etal.Hypertension.;50(5):984-90.26%HR=0.74;95%CI：0.58-0.93P=0.011治疗中ECG-LVH逆转患者新发糖尿病风险显著下降26%亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第24页提要5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH概念及发生机制2高血压合并LVH诊疗方法4高血压合并LVH治疗策略3高血压合并LVH危害亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第25页指南强调高血压合并LVH患者应降压达标高血压合并LVH患者降压目标参考心衰患者：<130/80mmHg普通高血压患者降压目标：<140/90mmHg1,3,4全部LVH患者都应接收降压治疗中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志;39(7):579-616.ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.Shimamoto,K.,etal.HypertensRes,.37(4):p.253-390.Chiang,C.E.,etal.JChinMedAssoc,.78(1):p.1-47.ESH/ESC高血压管理指南2

中国高血压防治指南1欧洲、日本、台湾高血压指南2-4亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第26页不一样降压药逆转LVH作用有所区分一项荟萃分析，纳入80项应用不一样降压药品双盲随机对照试验，评定不一样类型降压药品对LVH影响，校正治疗时间和舒张压校正舒张压后，ARB逆转LVH作用最强，平均降低LVMI13%KlingbeilAU,etal.AmJMed;115(1):41-6.*P<0.05vsβ-blocker***LVMI降幅（%）亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第27页AngII在LVH发生和高血压事件链进展中

作用举足轻重高血压RAAS活性↑AngII↑LVH死亡心肌梗死心律失常心力衰竭AngII能够经过血压依赖及非依赖性路径促LVH发生和心血管事件链进展心源性猝死DzauVJ,etal.Circulation.;114(25):2850-70.GosseP.JIntMedRes.;33Suppl1:3A-11A.DahlofB.AmJHypertens.;14(2):174-82.王超,张萍.重庆医学.(22):3143-6.FerrariP.Nephrology(Carlton).;12(1):81-9.循环（血压依赖路径）局部（非血压依赖路径）收缩血管，扩容升压，血流动力学促LVH结合心脏AT1受体，改变心肌蛋白表示，造成心肌细胞肥大、胶原增生、心肌纤维化亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第28页ARB充分阻断AngII，直接干预LVH

及高血压事件链肾素ACE非ACE路径(如靡酶)非肾素路径(如PA)AT1受体AngIIAngI血管担心素原ARBACEI高血压事件链进展RASI经过阻断AngII干预高血压事件链进展，发挥保护作用中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志;39(7):579-616.DzauVJ,etal.Circulation.;114(25):2850-70.FerrariP.Nephrology(Carlton).;12(1):81-9.阻断阻断促进亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第29页指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARBESH/ESC高血压管理指南1台湾高血压指南2ManciaG,etal.EurHeartJ;34(28):2159-2219.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.;78(1):1-47.LVH患者推荐用药：

ARB、ACEI

、CCB对于LVH患者仅推荐ARB亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第30页逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险LIFE研究中ECG-LVH逆转改进患者心脑血管预后1Sokolow-Lyon指数每下降1个标准差(10.5mm）：心血管死亡风险下降

20%卒中风险下降19%心梗风险下降10%Cornell指数指数每下降1个标准差(1050mm·ms）：心血管死亡风险下降22%卒中风险下降10%心梗风险下降10%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者一项前瞻队列研究，纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测患者LIFE亚组中ECHO-LVH逆转一样降低心脑血管终点发生2心血管死亡风险下降38%卒中风险下降24%心梗风险下降15%LVMI每下降1个标准差(25.3g/m2）：Okin,P.M,etal.JAMA,.292(19):p.2343-9.DevereuxRB,WachtellK,etal.JAMA.;292(19):2350-6.P<0.001P=0.04P<0.001P=0.002P=0.01P<0.001P=0.02P=0.33P=0.001亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第31页氯沙坦：唯一拥有在高血压合并LVH人群中降低终点事件证据ARB氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者LIFE是全球第一个也是当前唯一在高血压合并LVH人群中完成前瞻性心血管终点研究亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第32页氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔Dahlof.B,etal.,Lancet,,359:995-1003.氯沙坦2项ECG-LVH指标改进均显著优于阿替洛尔较基线改变（%）P<0.0001P<0.0001LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第33页氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

心血管复合终点发生风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13%时间(月)发生事件患者百分比（%）RR=0.87;95%CI：0.77-0.98LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者13%P=0.021心血管复合终点包含：心血管死亡、心肌梗死、卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,,359:995-1003.亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第34页氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

致死及非致死卒中风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25%时间(月)发生事件患者百分比（%）RR=0.75;95%CI：0.63-0.89LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者25%P=0.001卒中：包含致死或非致死性卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,,359:995-1003.亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第35页氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

新发房颤风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者新发房颤情况WachtellK,etal.JAmCollCardiol.;45;712-719.阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33%时间(月)发生事件患者百分比（%）HR=0.67;95%CI：0.55-0.8333%P

＜0.001亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第36页氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

新发糖尿病风险氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊疗合并LVH高血压患者Dahlof.B,etal.,Lancet,,359:995-1003.发生率/1000患者·年

HR=0.75;95%CI：0.63-0.88P

=0.00125%亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第37页提要4高血压合并LVH临床管理提议1高血压合并LVH概念及发生机制2高血压合并LVH诊疗方法5高血压合并LVH治疗策略3高血压合并LVH危害亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第38页高血压合并LVH血压控制目标血压控制目标：<140/90mmHg亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读专家讲座第39页高血压合并LVH筛查及诊疗-共识

全部高血压患者均应采取ECG进行LVH筛查有条件医疗机构应对全部高血压患者行ECHO筛查无条件行超声诊疗基层医疗机构可将ECG阳性患者转至上一级医院进行对临床解释不清LVH可行CMR判别诊疗LVMI（≥115g/m2（男），≥95g/m2（女））作为主要诊疗标准；室间隔或左心室后壁厚度（≥11mm(男)，≥