儿科呼吸机应用

儿科呼吸机应用儿科呼吸机应用第1页一、新生儿呼吸生理指标1、潮气量（VT）：每次呼吸时吸入或呼出气体量。足月儿5-8ml/kg，早产儿：俯卧位5.4+-0.2ml/kg，仰卧位4.7+-0.2ml/kg。2、残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出气量。足月新生儿残气量普通为20ml/kg。儿科呼吸机应用第2页一、新生儿呼吸生理指标3、功效残气量（FRC）=残气量+补呼气量足月儿普通为25-35ml/kg。生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压。4、肺活量（VC）：一次最大吸气后从肺内所能呼出最大气体量。VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量普通为35-40ml/kg。意义：反应肺一次通气最大能力，可作为肺通气功效指标。儿科呼吸机应用第3页一、新生儿呼吸生理指标5、每分通气量（MV）：每分钟进或出肺气体总量。MV=VTx呼吸频率足月新生儿普通为200-300ml/kg，早产儿为150-200ml/kg。6、死腔（VD）：新生儿解剖死腔：1.5-2.5ml/kg，新生儿肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常>2ml/kg。儿科呼吸机应用第4页一、新生儿呼吸生理指标7、肺泡通气量=（VT-VD）X呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量，浅快呼吸降低肺泡通气量。8、肺顺应性：△Cst=

△V/

△P。儿科呼吸机应用第5页二、新生儿机械通气类型压力控制通气PVC（小儿最多用）

容量控制通气VCV

压力调整容量控制通气PRVCV目标抵达预设压力抵达预设VT应用最低压力确保预定VT可调定参数PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2VT、PEEP、FR、RR、FiO2VT、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数FR（流量）

Ti（吸气时间）

FR送气停顿Ti（吸气时间）抵达VT抵达Ti抵达儿科呼吸机应用第6页三、常见机械通气模式间歇正压通气IPPV间歇指令通气IMV同时间歇指令通气SIMV

辅助/控制通气A/C呼气末正压通气PEEP连续气道正压通气CPAP

压力支持通气PSV以下为新机械通气模式：压力调整容量控制通气PRVCV、百分比辅助通气PAV、适应性支持通气ASV儿科呼吸机应用第7页四、呼吸机参数及调整1、PIP（气道峰压）PIP是决定VT主要原因。提升PIP可使萎陷气泡扩张，PaO2上升；可增加MV（每分通气量），进而使PaCO2下降。为到达一定PIP，需要适当FR。普通设定FR5-6L/min；高压通气：8-10L/min。FR过低，达不到PIP设定值，并影响压力波形。PCV时：PIP决定波高度，2Ti决定压力平台连续时间。过高PIP可引发肺气漏、BPD和妨碍静脉回心血量，使心搏出量降低。PIP设置水平高低取决于Raw（气道阻力）和Crs（顺应性）。儿科呼吸机应用第8页四、呼吸机参数及调整正常情况下10-15cmH20呼吸功效不全，肺炎15-20cmH20重度肺炎，呼吸衰竭20-25cmH20严重肺实变25-35cmH20极其严重肺实变>35cmH20,能够结合高PEEP进行肺复张普通不宜>30cmH20，防止出现“鸟嘴”现象。儿科呼吸机应用第9页四、呼吸机参数及调整2、PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时CPAP意义相同，目标是在呼气末产生一定正压，以增加功效残气量，稳定肺容量，改进肺顺应性，改进V/Q（通气/血流）比值。低PEEP2-3cmH20中PEEP4-7cmH20大多数新生儿安全高PEEP（短期使用）>8cmH20严重肺不张，ARDS，NRDS儿科呼吸机应用第10页Peep初调值无肺部病变者2-3cmH20有肺不张型病变、功效残气量降低者4-6cmH20有阻塞性病变、功效残气量增加者0-3cmH20儿科呼吸机应用第11页四、呼吸机参数及调整3、RR（呼吸频率）决定MV主要原因，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2提升。普通分类见下表：RR≤40次/分慢RRRR40-60次/分中RRRR≥60次/分快RR儿科呼吸机应用第12页四、呼吸机参数及调整4、FiO2调整标准：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。勿须使用高FiO2来到达高PaO2，以防止氧中毒（如早产儿CPD和ROP）发生。常见FiO2初调值：无呼吸道病变者<0.4，有肺部病变时0.4-0.8。儿科呼吸机应用第13页四、呼吸机参数及调整5、时间常数（TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力到达平衡时间，或潮气量63%进出肺泡所需时间。TC与肺顺应性和阻力相关（Kt=CLXRaw）普通经3个TC时间，95%潮气量能排出；经5个TC，99%潮气量能排出。TC在不一样疾病常有不一样，如RDS病人TC可短至0.05秒，而MAS病人TC常较长，可达0.36秒。儿科呼吸机应用第14页四、呼吸机参数及调整CL（顺应性）Rt（气道阻力）TC正常足月儿0.005L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.005X30=0.15secRDS0.001L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.001X30=0.03secMAS0.003L/cmH2O120cmH2O/L.sec0.003X120=0.36sec儿科呼吸机应用第15页四、呼吸机参数及调整6、Ti（吸气时间）和Te（呼气时间）Ti普通设定在0.3-0.5秒，Te最少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I：E为1：1.5-2.0，肺不张型病变宜为1：1-1.2，阻塞型病变宜为1：1.2-1：1.5。调整I：E时，应注意是否超出最低Ti或最低Te。适当延长吸气时间（尤其反I：E时），可提升PaO2。儿科呼吸机应用第16页四、呼吸机参数及调整7、FR（流量，流量在很多呼吸机不用人工调置）FR是形成PIP和预防CO2潴留最主要原因。FR到达MV2.5倍（4-10L/min）足以去除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可经过较大FR（8-10L/min）到达，此时形成方波；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。儿科呼吸机应用第17页四、呼吸机参数及调整8、MAP（平均气道压，不需要调整但需要关注）是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力平均数。MAP增高，提醒氧合功效增强。提升MAP方法：提升PIP，提升PEEP，延长Ti，增加FR（加速吸气压上升时间）。儿科呼吸机应用第18页四、呼吸机参数及调整无肺部病变：MAP普通维持5cmH2O有肺部病变MAP通常保持10-12cmH2OMAP>12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O，短期使用。儿科呼吸机应用第19页四、呼吸机参数及调整9、VT新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性存在，管道死腔量增加。肺保护性通气：小潮气量（5-8ml/kg）。儿科呼吸机应用第20页四、呼吸机参数及调整10、SPONT和SIMV其它参数1）触发灵敏度：普通调至—1cmH2O2）压力支持（PSV）：补充自主呼气压不足，普通调至较PIP低2-4cmH2O即可。儿科呼吸机应用第21页儿科呼吸机应用第22页儿科呼吸机应用第23页儿科呼吸机应用第24页五、病人理想呼吸人机同时，病人呼吸做功降低；维持病人VT在4-6ml/kg，防止肺泡过分扩张；维持一定功效残气量，预防肺泡塌陷；维持适当肺气体交换。PH7.25以上，PaO260-80%（足月儿），50-70%（早产儿）。儿科呼吸机应用第25页六、机械通气时患儿监护1、临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部啰音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2h统计1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。儿科呼吸机应用第26页六、机械通气时患儿监护2、出入液体量监测：准确计算24h出入量并测体重。3、床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情改变，随时摄片。4、血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每4-6h或8h监测1次，有改变随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以降低抽血查血气次数。儿科呼吸机应用第27页六、机械通气时患儿监护5、人工排痰：定时更换体位和吸痰，普通2-4h一次。负压不宜过大，早产儿<100mmHg，足月儿<150mmHg，以免造成气道损伤出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液量、性状和颜色，并定时进行细菌培养。儿科呼吸机应用第28页新生儿无创通气

儿科呼吸机应用第29页无创通气类型连续气道正压通气nCPAP经鼻间歇正压通气nIPPV 双水平气道正压通气Bi-PAP经鼻同时间歇正压通气nSIPPV经鼻同时间歇指令通气nSIMV鼻塞高频机械通气nHFOV鼻塞高流量通气HHFNC儿科呼吸机应用第30页CPAP作用原理 1、增加跨肺压使气道连续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功效残气量，扩张肺泡经过重新扩张萎陷肺泡，增加功效残气量，改进氧合儿科呼吸机应用第31页CPAP作用原理适当CPAP能够稳定肺泡，改进肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿

RDS,普通5-6cmH2O

肺出血，普通6-8cmH2O早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！儿科呼吸机应用第32页CPAP作用原理CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以防止肺泡塌陷CPAP不但可防止肺泡塌陷，还可促使已塌陷肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改进肺顺应性，增加肺泡面积，降低肺内分流儿科呼吸机应用第33页CPAP作用原理3、降低肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积降低，PS消耗增加CPAP经过扩张肺泡，降低PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小儿科呼吸机应用第34页CPAP作用原理5、降低呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，降低肺内分流，改进通气/血流比值气体交换效率提升，因而呼吸运动所需能量降低儿科呼吸机应用第35页CPAP作用原理6、增加呼吸驱动力

CPAP可经过刺激反射和肺牵张感受器刺激，稳定胸廓支架，预防胸廓塌陷，提升膈肌呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律儿科呼吸机应用第36页CPAP作用原理7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生气泡可使患儿胸部在高频率下震动，到达与高频通气相同治疗效果儿科呼吸机应用第37页CPAP适应症CPAP主要适合用于有自主呼吸，符合以下情况：

1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟

2、在Fi02>0.5时，才能维持PaO2>50mmHg，PaC02<60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全儿科呼吸机应用第38页CPAP临床应用

1、治疗RDSRDS患儿肺顺应性降低，引发肺泡萎陷，功效残气量、动脉血氧分压下降CPAP作用机制主要是使肺泡稳定扩张，增加肺功效残气量，改进氧合儿科呼吸机应用第39页1、治疗RDS轻度和中度RDS能够使用nCPAP普通开始应用气道压力为4-6cmH2O如病情需要可每次调高1-2cmH2O普通不超出8cmH2O儿科呼吸机应用第40页儿科呼吸机应用第41页2、治疗早产儿呼吸暂停CPAP可显著降低呼吸暂停发作次数儿科呼吸机应用第42页3、治疗新生儿湿肺CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期，防止机械通气儿科呼吸机应用第43页4、治疗感染性肺炎有呼吸困难肺炎可使用CPAP儿科呼吸机应用第44页5、治疗肺水肿作用机制：

1、CPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡内液体渗出

2、CPAP可增加功效残气量，使肺容积得到稳定，改进氧合，消除缺氧、酸中毒对肺小血管壁损害，从而降低血管壁通透性，以减轻肺水肿儿科呼吸机应用第45页6、气管插管拔管后应用经过机械通气治疗一段时间后拔管早产儿依然存在发展为呼吸衰竭危险原因存在暂时性自主呼吸微弱和暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐步成熟nCPAP可确保呼吸道通畅、增加功效残气量，从而降低呼吸暂停在气管插管拔出很快早产儿，nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭主要伎俩，普通nCPAP压力不高于5cmH2O儿科呼吸机应用第46页禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已显著扩张，如再增加气道正压，有时气泡破裂危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引发腹胀儿科呼吸机应用第47页禁忌症4、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其它耳部疾病儿科呼吸机应用第48页禁忌症5、相对禁忌症使用CPAP时心搏出量降低，休克、循环血量不足时慎用颅内压力>20mmHg要慎用体重小于750g早产儿儿科呼吸机应用第49页CPA