医疗保险和医疗费用控制专家讲座

“人类历史就是其疾病历史。”——瑞典病理学家福尔克·汉森

“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”

——南非医生巴纳德

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第1页

医疗保障是“天下第一难事”

—包括系统多，相互关系错综复杂；

—供求关系难以测定

科学技术发展永无止境对生命和健康期望永无止境

老龄化社会使矛盾愈加凸显医疗保险和医疗费用控制专家讲座第2页医疗保障制度是社会保障制度主要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着主要作用，是国家基本经济社会制度之一。一个国家或地域医疗保障制度模式受社会政治制度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、历史条件、卫生服务组织及其现实状况很多原因影响。发展改变中医疗保险和医疗费用控制专家讲座第3页4医疗保障制度形成和发展传统医疗制度

医疗互助和自愿医疗保险兴起政府参加医疗保险制度建立医疗保险和医疗费用控制专家讲座第4页第一节医疗保险概述

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第5页一、医疗保险概念医疗保险(medicalinsurance)是将各种渠道筹集经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于赔偿个人(被保险人)因病或其它损伤所造成经济损失一个制度。

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第6页二、医疗保险特点保障对象广泛性赔偿形式特殊性运行机制复杂性保险风险难控制性医疗保险和医疗费用控制专家讲座第7页三、医疗保障制度发展趋势费用控制机制数量性结构性限制性诱导性偿付机制发展趋势支付方式、支付标准、支付体制医疗保险管理体制改革趋势独立国家医疗保险制度医疗保险和医疗费用控制专家讲座第8页筹资方法上，引进统筹医疗模式管理机制上，第三方付款者饰演“患者代理人”角色医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务提供者享受更大独立性，含有良好激励作用。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第9页第二节

医疗保障制度基本模式医疗保险和医疗费用控制专家讲座第10页按筹资方式按赔偿方式自费医疗模式强制公共保险模式商业医疗保险模式赔款式协议式集成式社会医疗保险模式国家医疗保险模式集成式协议式集成式协议式赔款式图15-1世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法医疗保险和医疗费用控制专家讲座第11页12

国家（或政府）医疗保险模式又称为国家卫生服务制度，是一个福利型医疗保障模式。政府直接举行医疗保险事业，经过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构形式，向本国居民提供无偿（或低收费）医疗服务。一、国家（政府）医疗保险模式医疗保险和医疗费用控制专家讲座第12页131、主要特征：（1）医疗保险基金绝大部分起源于税收（2）政府责任重大：政府卫生部门直接参加医疗服务机构建设（拨款给国立医疗机构或经过协议购置民办机构或私人医生医疗服务），医疗服务活动含有国家垄断性。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第13页14（3）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为无偿或低收费服务，表达社会分配公平性和福利性。（4）卫生资源配置含有较强计划性：医疗卫生资源配置、医疗服务价格几乎不利用市场机制调整作用，医疗需求往往受到一定程度限制。实施这类模式国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联、东欧国家等。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第14页152、英国模式卫生主管部门政府病人医生医院税收财政税收卫生拨款

国有化穷人干预，价格

0

工资投资和维护消费服务

消费者（全民）提供者（1）基本模式医疗保险和医疗费用控制专家讲座第15页16国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系英国全民医疗保健全体公民政府税收实施政府统一管理。卫生部是英国医疗制度最高权力机构，下设地域和地段卫生局，共三级。无偿门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。医疗服务分中央、地域和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。另外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。私人医疗保险自愿购置者。(占总人口20%)当前，已经有30多家私人保险企业，提供保险项目多达200余种，主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长久型。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第16页17（2）评价优点：管理程序方便，费用控制很好（1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右）。公平性，无风险，计划配置资源；问题：服务低效率，过分需求，经费不足。难而不贵医疗保险和医疗费用控制专家讲座第17页18二、社会医疗保险模式社会医疗保险，即由国家经过立法形式强制实施一个医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗保险基金主要起源于雇主和雇员，政府酌情给予补助。当参保劳动者及其家眷因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第18页（二）社会医疗保险模式1、主要特征：（1）强制性：社会医疗保险制度筹资方式大多经过法律法规限定在一定收入水平范围内居民按要求数额或百分比缴纳保险费（也有纳税方式）。（2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入再分配，表达社会公平。（3）社会医疗保险基金管理基本标准是“以支定收，以收定支，收支平衡”医疗保险和医疗费用控制专家讲座第19页（4）依据不一样经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。（5）医疗服务消费方式：无偿或先付后报销。（6）医疗费用赔偿方式：对病人；对医疗服务提供者实施这类形式国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第20页

2.德国模式医疗保险组织(区域、行业)代表委员会消费者医生医院管理协议、直接赔偿

服务雇主、雇员

自付部分费用提供者（1）基本模式医疗保险和医疗费用控制专家讲座第21页国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系当前享受人数德国法定医疗保险私人医疗保险7200万人540万人月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）雇员、无固定收入雇员配偶和儿女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前实习生。主要起源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各二分之一。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月；东部520-5250马克/月）实施分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。勉励竞争。经办机构按地域、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签署协议，并支付医疗费用。普通情况下，被保险人无需支付费用，即所谓“实物标准”医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接收门诊，接收由诊所转来病人主要是公共服务行业中享受政府医疗补助就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准雇员)医疗保险和医疗费用控制专家讲座第22页（2）评价问题：医疗消费不合理：预防服务重视不够；医疗费用增加过快。不难但有点贵医疗保险和医疗费用控制专家讲座第23页24三、商业性医疗保险模式商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一个商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。医疗保障服务供给、医疗服务价格等经过市场竞争和市场调整来决定，政府不干预或极少干预，在管理体制上属于市场体制型。卖方是指盈利或非盈利私人或民间团体保险企业；买方既可是企业、民间团体，也能够是政府或个人。其代表性国家有美国、菲律宾等。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第24页251、主要特征：（1）非强制性：社会人群经过自愿入保，共同分担意外事故造成经济损失；（2）由保险人与被保险人签署协议，缔结契约关系，双方推行权利与义务；医疗保险和医疗费用控制专家讲座第25页26（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目标，但也一少许非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）（4）商业性医疗保险特点是自由、灵活、多样化，依据社会不一样需要产生不一样险种开展业务，其供求关系由市场调整，适应社会多层次需求。（5）医疗消费者自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第26页272、美国模式民间保险组织联邦政府雇员或投保人医生医院雇主减税支持

第三方保险金扣工资

直接交保险金按服务赔偿

限额消费按成本赔偿

消费

服务

消费者

支付部分费用

提供者

阀门（1）基本模式医疗保险和医疗费用控制专家讲座第27页28国家参保范围筹资管理体制医疗待遇当前享受人数美国商业医疗保险（当前有1800家）非营利性

营利性

社会医疗保险

医疗照料制度医疗救助制度无偿医疗制度医疗保险体系参保者主要起源于参加者缴纳保费民间保险企业[如1930年创建蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴2%保险税]普通情况下，投保人不再自付医疗费用10700万人参保者参加者缴纳保费私人保险企业“共同保险”5400万人1965年实施《老年医疗保险法》要求对象是65岁以上老人主要来自雇主和雇员缴纳社会保险税中1.45%卫生与人类服务部社会保障署直接管理住院和住疗养院以及接收专职护士服务康复费用；社保基金支付80%3800万人《安全法》要求对低收入、失业和残疾人群等所得税；联邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同负担政府程度不等、部分无偿3700万人主要对象是印第安人和阿拉斯加州少数民族。政府卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导无偿约100万人医疗保险和医疗费用控制专家讲座第28页293、评价社会医疗总费用失控是商业性医疗保险突出弊病。存在较严重不公平现象。贵而不难医疗保险和医疗费用控制专家讲座第29页30四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是一个经过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭组员医疗费用医疗保险制度。这种类型国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第30页311、特点：（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购置医疗保险，而是依据法律要求，强制性地储蓄医疗基金。（2）储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。（3）以储蓄为基础医疗保险模式有利于提升个人责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地降低浪费。（4）基本上能处理本代人医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以处理青年人与老年人之间在费用负担上“代沟”。）医疗保险和医疗费用控制专家讲座第31页322、新加坡保健储蓄计划介绍：

1983年7月新加坡开始实施全民保健储蓄计划。其基本目标是：保障新加坡人基本住院医疗需求。特点是强制性，独立性，其待遇实施保住院不保门诊，保大病不保小病。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第32页国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系新加坡保健储蓄计划医保双全计划保健储蓄基金雇员雇主工资6-8%；雇员和雇主各二分之一。账户有最高和最低限额。个人医疗储蓄账户归个人全部，计息，能够继承。支付本人及家庭组员住院和部分昂贵门诊检验及治疗费用雇员雇主从参加者账户中提取少许费用。依据年纪不一样而不一样，每个月保费从1-11新元不等。中央公积金局负责，统筹使用。重病住院医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后80%。无力支付医疗费用穷人政府设置救助基金保健基金委员会穷人向基金委员会申请分综合诊所和医院两级。诊所经费主要来自政府补助，负责辖区内医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院对由综合诊所转来病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人能够自由选择医院。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第33页34（1）全民保健储蓄计划筹资：筹资百分比：依据年纪不一样，每一名雇员缴纳率为本人每个月薪金6%—8%。

小于35岁，缴纳率为6%；

35—44岁，缴纳率为7%；

45岁及以上，缴纳率为8%。保健储蓄存款按要求能够减税，并可取得一定利息。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第34页35最高限额：

35岁以下雇员每个月最高缴纳限额360元，

35至44之间限额为420元，

45岁及以上最高缴纳限额480元。个人保健户口存款要求最高限额为19，000元，超出部分转入公积金普通帐户。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第35页36最低限额：

在储蓄雇员年纪达55岁时，需要保留14，000元或在保健储蓄户口实际存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄全部存款。

只要不退休或55岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，方便退休后更有能力支付医疗费用。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第36页37（2）保健储蓄计划待遇保健储蓄存款能够用于自己、配偶、儿女、父母或祖父母（他们必须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或取得同意医院住院才能动用。可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院治疗、检验、药品等费用。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第37页38

保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗注射、人工受孕手术、肾透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗费用使用时也都有一定限额。

尤其指出是，新加坡对个人保健储蓄使用是有限制，不能随意使用或提取过多。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第38页储蓄医疗保险模式优点强调个人责任，有利于费用控制；防止了医疗费用代际转移问题；管理效率较高。储蓄医疗保险模式缺点过分强调效率，忽略公平性缺乏共济性，负担风险能力不强。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第39页第三节我国医疗保障体系

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第40页我国医疗保健制度沿革医疗保健制度自费医疗无偿医疗集资医疗（农村合作医疗）公费医疗劳保医疗社会医疗保险新型农村合作医疗医疗保险和医疗费用控制专家讲座第41页中国“三纵三横”医疗保障体系补充层个人、组织、社会

商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险医疗保险和医疗费用控制专家讲座第42页一、城镇职员基本医疗保险1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职员基本医疗保险制度。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第43页（一）参保范围

基本医疗保险主要覆盖城镇全部用人单位和职员

（二）资金筹集基本医疗保险费由用人单位和职员个人双方共同缴纳。全国城镇职员基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额6%左右，个人缴费百分比普通为本人工资2%。各统筹地域可依据当地实际作适当调整。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第44页（三）基本医疗保险管理基本医疗保险实施社会化管理。普通由劳动保障行政部门制订医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外、政府主管医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。基本医疗保险资金使用管理实施社会统筹和个人账户相结合管理模式。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第45页二、城镇居民基本医疗保险（一）参保范围

不属于城镇职员基本医疗保险制度覆盖范围中小学阶段学生（包含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民。

年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件灵活就业人员、农民工等流动就业人员能够选择参加城镇居民医疗保险。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第46页（二）资金筹集

城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在年试点初，每年不低于人均40元，并逐年增加。（三）保障范围城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件地域能够逐步试行门诊医疗费用统筹。年全国开始普遍开展此项工作。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第47页三、新型农村合作医疗新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第48页（一）参保范围

新型农村合作医疗覆盖对象为全部农村居民，乡镇企业职员(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第49页（二）资金筹集新型农村合作医疗制度实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。（三）新型农村合作医疗管理新型农村合作医疗制度普通采取以县(市)为单位进行统筹，县级设置农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第50页四、补充医疗保险补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，依据自己经济负担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加各种辅助性医疗保险，是对基本医疗保险制度补充。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第51页（一）覆盖范围补充医疗保险基本是一个自愿保险，不带强制性。普通要求参保补充医疗保险前提条件是参加了基本医疗保险。补充医疗保险保障范围主要是：超出个人账户支付额度部分；统筹基金支付封顶线以上部分；统筹支付起付线至封顶线以下医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要负担部分。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第52页

（二）资金筹集以单位和个人筹集为主。补充医疗保险筹资当前没有统一要求，但国务院《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》提出了企业补充医疗保险筹资水平参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额4%以内。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第53页（三）补充医疗保险管理管理形式含有多样性，主要管理形式包含：（1）社会医疗保险经办机构单独承接；（2）企事业单位或行业单独承接；（3）商业保险企业和单位联合承接；（4）社会医疗保险经办机构和商业保险企业联合承接。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第54页五、商业医疗保险（一）商业医疗保险内涵商业医疗保险是由商业保险企业创办，以营利为目标，参保人员自愿参加一个医疗保险制度。

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第55页（二）商业医疗保险主要形式商业医疗保险形式依据其运作模式，能够分为与社会医疗保险经办机构合作承保“共同保险模式”、“再保险模式”和商业化经营“直接（独立）保险模式”。依据商业医疗保险提供赔偿形式，能够将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第56页六、社会医疗救助（一）社会医疗救助内涵社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立针对特殊困难群体医疗费用实施补助制度，是多层次医疗保障体系中主要组成部分。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第57页（二）社会医疗救助对象和形式依据建立社会医疗救助制度目标，救助对象包含无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下贫困者。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第58页社会医疗救助形式主要有四种：资助救助对象参加社会基本医疗保险；提供社会医疗救助金，给救助对象以经济赔偿；给医疗机构一定经济补助，医疗机构直接减免救助对象部分医疗费；由社会医疗救助机构举行专门医疗机构，无偿为救助对象提供医疗服务。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第59页现行医疗保障体系存在主要问题■保障水平较低■制度建设缺乏统筹协调■“三改并举”协同机制有待完善■政府对医疗保障投入不足■经办管理能力微弱医疗保险和医疗费用控制专家讲座第60页中国医疗保障制度目标■经过完善城镇职员基本医疗保险，建立以大病统筹为主城镇居民基本医疗保险，加紧推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城镇居民人人都有基本医疗保障制度安排目标；■经过不停扩大基本医疗保障覆盖面，加强城镇医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中作用，逐步形成层次清楚、结构合理、功效互补、管理衔接较为健全多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化医疗保障需求。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第61页医疗保障实施步骤“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点处理“从无到有”◆对全部国民医疗保障做出制度安排◆同时着力处理历史遗留问题◆覆盖率90%以上医疗保险和医疗费用控制专家讲座第62页医疗保障实施步骤“三步走”：第二步（“十二五”期间）◆做好各项制度统筹协调◆扩大基本医疗保障覆盖面◆实现城镇居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）◆完善制度体系◆扎实运行基础◆逐步提升保障水平医疗保险和医疗费用控制专家讲座第63页当前医疗保障实施重点◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面◆加大财政对医疗保障投入，提升保障水平◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展◆强化对医疗服务调控和制约，建立有效监管机制医疗保险和医疗费用控制专家讲座第64页第四节医疗费用控制办法医疗保险和医疗费用控制专家讲座第65页医疗保险费用控制办法医疗保险费用控制办法控制医疗服务供方控制医疗服务需方第三方（医疗保险管理方）管理改变费用支付方式费用分担起付线共付百分比封顶线医疗保险需方监督医疗服务机构监督定点零售药店监督医疗保险和医疗费用控制专家讲座第66页一、控制医疗服务供方办法（一）按病种给付方式按病种给付方式，又称疾病诊疗相关组（diagnosisrelativegroups，DRGs）定额预付制，是依据疾病分类方法，将住院疾病按诊疗分为若干组，每组又依据疾病轻重程度及有没有合并症、并发症分为几级，对每一组不一样级别病种分别制订不一样定额支付标准，并向医院一次性支付。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第67页DRGs是现今公认比较先进支付医院费用方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，降低诱导性医疗费用支出。并能促使医疗机构不停提升诊疗水平，促进医疗质量提升。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第68页（二）总额预付制总额预付制又称总额预算（globalbudget），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，依据医院实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。

医疗保险和医疗费用控制专家讲座第69页使用此方法还有利于促使医院主动主动控制医疗费用、降低服务成本，提升资源利用率，有利于卫生资源合理配置。医疗保险和医疗费用控制专家讲座第70页（三）按人头预付方式按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其它要求时间，依据医生服务参保人数和每个人支付定额标准，预先支付费用付费方式。

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