关节置换的围手术期精细化管理

关节置换的围手术期精细化管理关节置换的围手术期精细化管理第1页关节置换的围手术期精细化管理第2页关节置换的围手术期精细化管理第3页关节置换的围手术期精细化管理第4页关节置换的围手术期精细化管理第5页关节置换的围手术期精细化管理第6页关节置换的围手术期精细化管理第7页关节置换的围手术期精细化管理第8页关节置换的围手术期精细化管理第9页关节置换的围手术期精细化管理第10页关节置换的围手术期精细化管理第11页关节置换的围手术期精细化管理第12页关节置换的围手术期精细化管理第13页关节置换的围手术期精细化管理第14页关节置换的围手术期精细化管理第15页关节置换的围手术期精细化管理第16页关节置换的围手术期精细化管理第17页关节置换的围手术期精细化管理第18页关节置换的围手术期精细化管理第19页关节置换的围手术期精细化管理第20页关节置换的围手术期精细化管理第21页关节置换的围手术期精细化管理第22页关节置换的围手术期精细化管理第23页关节置换的围手术期精细化管理第24页关节置换的围手术期精细化管理第25页关节置换的围手术期精细化管理第26页关节置换的围手术期精细化管理第27页关节置换的围手术期精细化管理第28页关节置换的围手术期精细化管理第29页关节置换的围手术期精细化管理第30页关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈手术之一疼痛所带来风险：病人不愿功效训练，手术效果无法表达肢体乏动，造成静脉血栓形成增加应激反应，造成机体代谢加紧、影响心血管系统稳定性增加平均住院日及费用围术期镇痛6关节置换的围手术期精细化管理第31页常见镇痛药品麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁非阿片类中枢性镇痛药：曲马多局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚围术期镇痛6关节置换的围手术期精细化管理第32页镇痛方法手术前——超前镇痛经过降低有害刺激传入所造成外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性改变，从而到达术后镇痛和降低镇痛药用量目标手术中——关节浸润注射在关闭切口前，在关节内浸润，注射长期有效局部麻醉药品手术后定时定量口服镇痛药硬膜外神经阻滞病人自控镇痛（PCA）连续外周神经阻滞围术期镇痛6关节置换的围手术期精细化管理第33页多元化镇痛方案（积水潭医院）手术前3天:塞来昔布1片Qd术后股神经置管2-3天:每日4次，定时推药：0.25%罗派卡因20ml手术后常规服用止痛药品塞来昔布1片qd

泰诺林1-2片q8h

必要时给美施康定围术期镇痛6关节置换的围手术期精细化管理第34页股神经置管髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺使用带阻滞管55mm短斜面穿刺套管针进行置管使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻滞用药以0.25%罗哌卡因20ml术后q6h经过留置导管注入0.25％罗哌卡因20ml大个别病人术后第一天ROM>100度围术期镇痛6关节置换的围手术期精细化管理第35页关节置换的围手术期精细化管理第36页关节置换的围手术期精细化管理第37页关节置换的围手术期精细化管理第38页术后康复7康复目标增加活动度、增强肌力、锻炼协调性改进精神状态、调整心理、预防并发症康复内容疼痛处理活动度锻炼肌力训练静脉血栓预防关节置换的围手术期精细化管理第39页术后康复7疼痛处理止痛药品应用静脉止痛泵硬膜外止痛泵外周神经阻滞冷疗关节置换的围手术期精细化管理第40页术后康复7关节活动度训练依据是否借助外力分：主动运动助力运动被动运动依据是否使用器械分：徒手运动器械运动CPM（关节被动活动器）关节松动技术jointmobilizatio（麦特兰德手法）关节牵引关节置换的围手术期精细化管理第41页术后康复7CPM（关节被动活动器）术后三天开始使用首次使用为30~40

天天增加5~100.5小时/次，两次/日有研究认为：是否利用CPM，术后6周，关节功效恢复并无显著差异关节置换的围手术期精细化管理第42页术后康复手法治疗手法操作程度治疗疼痛时，应到达但不超出痛点治疗僵硬时，应超出僵硬点治疗反应24小时之内应减退7关节置换的围手术期精细化管理第43页术后康复关节牵引7关节置换的围手术期精细化管理第44页术后康复肌力训练等长收缩等张收缩等速收缩肌力训练注意事项正确掌握运动量与训练节奏注意无痛训练充分动员注意心血管反应7关节置换的围手术期精细化管理第45页膝关节术后康复方案7第1~2天观察切口加强上肢活动股四头肌等长收缩坐位拍背、咳痰下肢尽可能保持伸直关节置换的围手术期精细化管理第46页膝关节术后康复方案7第3天拔除引流管、拍X光片复查CPM功效训练被动屈曲膝关节（床边坐）下地站立屈/伸膝关节（主动＋被动）关节置换的围手术期精细化管理第47页膝关节术后康复方案7第4~7天借助双拐、习步架适度行走CPM＋主动屈膝股四头肌肌力训练关节置换的围手术期精细化管理第48页膝关节术后康复方案7第8~14天CPM＋主动屈膝90

加强肌力锻炼练习上/下楼梯关节置换的围手术期精细化管理第49页髋关节术后康复方案7标准上与膝关节术后康复相同注意预防脱位关节置换的围手术期精细化管理第50页术前准备评定肾功效不全程度纠正水电解质失衡纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正氮质血症：优质低蛋白、透析预防应用抗菌素：防止氨基糖甙类控制高血压：顽固性高血压特殊情况下关节置换——肾功效不全8关节置换的围手术期精细化管理第51页术中注意事项麻醉选择：防止高位硬膜外，降低低血压可能术中降低出血和输血：库存血增加氮废物注意液体平衡特殊情况下关节置换——肾功效不全8关节置换的围手术期精细化管理第52页术后处理关键点监控尿量、尿素氮以及血PH水电解质及酸碱平衡维持透析治疗以血液透析为主腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等特殊情况下关节置换——肾功效不全8关节置换的围手术期精细化管理第53页透析与抗凝协调方案术前1次透析使采取无肝素透析术前不再给肝素抗凝术后6小时给予肝素次日查血K＋，并再次接收透析术后透析采取有肝素透析特殊情况下关节置换——肾功效不全8关节置换的围手术期精细化管理第54页手术前准备明确诊疗：OGTT、糖化血红蛋白等检验有没有糖尿病相关并发症药品控制：口服药及长期有效胰岛素均改为普通胰岛素较重糖尿病常有水电紊乱，应给予纠正控制感染：顾及厌氧菌及微需氧菌特殊情况下关节置换——糖尿病8关节置换的围手术期精细化管理第55页手术中注意事项各种麻醉均可，但防止使用乙醚、氯乙烷较大手术应行术中血、尿糖监测补液：保持病人轻微高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手术仔细止血并严密缝合、防止积液维持抗菌素浓度特殊情况下关节置换——糖尿病8关节置换的围手术期精细化管理第56页手术后处理补液：5g糖对应1U胰岛素测血糖7~8次/日，胰岛素皮下注射3~4次/日血糖控制：空腹6~7mmol/L，餐后11~13mmol/L严密观察各项感染指标术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大特殊情况下关节置换——糖尿病8关节置换的围手术期精细化管理第57页术前准备了解甲亢程度：甲功五项、气管软化心脏功效：心电图、超声心动心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多支持疗法：术前营养支持应用药品降心率：心得安使用镇静、安眠药品使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度特殊情况下关节置换——甲亢8关节置换的围手术期精细化管理第58页术中管理使用气管插管全麻最为安全监测血流动力学应用激素，防止危象：氢化可松100mg特殊情况下关节置换——甲亢8关节置换的围手术期精细化管理第59页术后管理甲状腺危象高热、心率快、白细胞升高等首先排除严重感染静滴氢化可松300~500mg/d，静滴卢戈氏液0.5ml/q6h，静推心得安1~5mg心脏并发症：心律失常较重负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质特殊情况下关节置换——甲亢8关节置换的围手术期精细化管理第60页Dupuytren1834年报道，严重成为“术后精神病”有报道，200多例外科患者中86%有精神或行为状态异常，术后精神病占极少一个别大多出现在术后第3日谵妄状态（我院发生2例）抑郁状态类偏执狂反应少见并发症——老年精神异常9关节置换的围手术期精细化管理第61页防治术前做好思想工作，降低患者顾虑纠正代谢紊乱和