临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座

概念利用药品或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视详细情况控制降压程度和连续时间，以利于手术操作，降低手术失血，降低输血量或改进血流动力学方法，称为控制性降压临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第1页历史

1917年Cushing首次说明了麻醉期间控制性降压优点，随即控制性降压理论不停得到充实，技术日臻完善1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术病人采取足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第2页1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳，可控性差，难掌握50年代初各种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等，因为降压效果确切，一度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产生各种并发症临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第3页1962年以后用直接松弛血管平滑肌血管扩张药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简单，是临床上惯用控制性降压方法控制性降压临床应用近年输血威胁掌握其理论基础必要性临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第4页控制性降压理论基础

维持血压主要原因是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，所以降压时主要经过降低SVR和回心血量而降低血压小动脉收或舒→外周阻力；静脉扩张→回心血量控制性降压并非随意降压组织血液灌流量=π×平均动脉压×（血管内径）48×血液粘度×血管长度

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第5页理论上讲，小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上，可充分确保组织器官有足够血液灌流量，组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平含有主要指导意义临床上难以直接测定小动脉压力和各器官血液灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压安全程度临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第6页控制性降压对机体主要器官影响

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第7页（一）脑

控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。因为神经细胞对缺氧耐受性很低，一旦发生则可引发脑细胞功效损害当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管自动调整机能则丧失，有发生脑缺氧危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压耐受能力,MAP不低于50mmHg可确保安全

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第8页脑

1.对脑血管和脑血流(CBF)影响脑血管正常本身调整功效(60-150mmHg)脑血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）]/血管阻力（R）即使MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持很好BF2.对颅内压影响控制性降压有升高颅内压影响；硝普钠停药后可使ICP↑↑

3.对脑电活动影响控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复Bp以每分钟10mmHg速度为安全

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第9页(二)心

控制性降压主要影响是冠脉血流改变：1、可因药品对心肌抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引发CO和主动脉压降低2、CO和主动脉压降低可引发冠脉血流量降低，造成心肌缺血性损害

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp↓→HR↑,舒张期↓→冠心病者不利）4、控制性降压心电图改变

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第10页(三)肝控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少，所以肝有面临缺氧危险。但当前认为对肝功效基本正常肝病病人，只要降压控制得当，不致引发显著肝缺血、缺氧和肝细胞损害临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第11页（四）肾

肾也存在血流本身调整功效，动脉收缩压在80~180mmHg范围内，肾血流量维持恒定；当收缩压降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功效可能暂停，但不会引发缺血缺氧性损害肾可经过本身调整对低血压有一定代偿能力。肾病者慎用控制性降压临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第12页（五）肺1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引发肺内血流重新分布，可造成通气、灌流失调2、通气、灌流失调可引发肺内分流或死腔通气增加3、有药品可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第13页(六）微循环

普通情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会造成组织缺氧硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第14页控制性降压效果

1、手术野渗血量有显著降低，但仍有微量渗血，表现红润潮湿2、如手术野展现苍白干燥时，应及时调整血压水平临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第15页血压控制水平

1、普通认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间2、以降低基础血压30%为标准，并依据手术野渗血情况进行适当调整临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第16页控制性降压时间

1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽可能缩短降压时间2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟3、手术时间长者，若以降低基础收缩压30%为标按时，每次降压时间不宜越过1.5小时

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第17页注意体位对局部血压影响

1、尽可能让手术野位于最高位置2、充分利用下肢位置对调整血压影响，以下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这么有利于血压控制3、俯卧或侧卧位时可显著降低回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压风险体位临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第18页应严格掌握适应症和禁忌症适应症：1、降低血管张力，便于施行手术，提升手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等2、降低手术野渗血，使手术野清楚，方便手术操作:如部位较深且精细手术，包含颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等3、降低出血，如血运非常丰富组织和器官施行手术，包含髋关节和脊柱手术,脑膜瘤临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第19页适应证

4、嗜铬细胞瘤手术5、急性闭角性青光眼6、大量输血有困难或病人须限制输血者7、麻醉期间控制血压过分升高，预防发生心血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第20页禁忌证1．绝对禁忌证（1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功效损害以及中枢神经系统退行性病变病人(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功效不全病人

(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第21页2．相对禁忌证

(1)70岁以上老年病人或婴幼儿(2)慢性缺氧病人(3)缺血性周围血管痫(4)有静脉炎或血栓史

(5)闭角性青光眼(禁用神经节阻滞剂)临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第22页控制性降压方法及监测管理

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第23页

控制性降压方法现趋于以快速、短效血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）ß受体阻滞药联适用药方法；联适用药优点；不一样情况不一样控制降压方法(一）惯用控制性降压药1．吸人麻醉药各种惯用吸人麻醉药用于加深麻醉时均可引发不一样程度血压下降，多用于辅助降压2．血管扩张药

是当前最惯用降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第24页（1）硝普钠

机理：经过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平滑肌使其松弛扩张

剂量：用0.01％溶液，按0.5-8.0ug／(kg·min)速度静脉滴注，并注意调整滴速，4—6min血压可降到预期水平；总量不宜超出1.5mg／kg，停药后1~10min血压便可恢复

对心血管无不良影响（Bp↓后→HR↑→CO↑→心律失常；ICP一过性↑，可用Thiopental.Fentanl.Valium预防）氰化物中毒（大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：低Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压↑、心动过速等）临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第25页(2)硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象惯用0.01％溶液静脉滴注，开始滴速为1ug/(kg·min)，血压下降较硝普钠慢，依据降压反应调整滴速至所需降压水平心肌保护作用临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第26页(3)三磷酸腺苷和腺苷

腺苷及三磷酸腺苷是体内一个主要内源性血管扩张剂，含有起效快，降压平稳，且不增加血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现象等优点，大剂量应用还可能发生心传导阻滞，冠心病病人可能会产生心肌窃血现象

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第27页(4)前列腺素E1

降压原理可能经过抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引发血管扩张，血压下降静滴速度为0.1—0.41ug/(kg·min)，停药后血压恢复较慢临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第28页（5)钙通道阻滞药

惯用药品有硝苯毗啶(nifedipine)尼卡地平(nicardine)尼莫地平(nimodipine)等

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第29页(6)ß受体阻滞药

ß受体阻滞药经过阻断ß-受体到达减慢心率、降低心排出量之目标惯用药品艾司洛尔·(esmolol)美托洛尔(metoprolol)拉贝洛尔临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第30页3、神经节阻滞药4、其它临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第31页控制性降压程度

控制性降压监测

1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、动脉血压，最好是直接动脉测压3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第32页控制性降压管理

1、麻醉要求

要保持麻醉平稳，防止生命体征猛烈波动

2、补足血容量

降压期间应常规补充晶体、胶体或全血，维持足够血容量3、调整体位:在控制性降压时应尽可能设法使手术部位高于身体其它部位，并依据手术野出血情况随时进行调整临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第33页4、通气与氧合

5、ß-受体滞药应用

6、停顿降压：手术主要步骤结束后，即应逐步停顿降压，使血压逐步回升到原水平，在此期间应彻底止血，以防止术后继发出血。控制性降压病人发生体位性低血压可能性较大，术后搬动病人时要严防猛烈体位改变临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第34页并发症

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第35页

1．常见并发症

①脑栓塞和脑缺氧②冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏③肾功效衰竭、少尿、无尿④呼吸功效障碍⑤血管栓塞⑥反应性缺盘⑦连续性低血压⑧清醒延迟，清醒后精神障碍，视物含糊

临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用专家讲座第36页产生并发症原因①适应证掌握不严②血压过低及连续时间过长③