早期复极综合征专家讲座

早期复极综合征早期复极综合征专家讲座第1页早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一个较常见正常心电图变异。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上ST段抬高，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。早期复极综合征专家讲座第2页早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)又称“提早复极综合征”，是心电复极异常疾病一个，为生理性心电图变异，多数情况下为良性临床过程，但因为其心电图改变机制与病理性Brugadar综合征、预料不到猝死综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相同之处，故对其良性一面有新认识。同时其临床表现呈非特异性改变，极易误诊为其它器质心脏疾病，故其判别诊疗至关主要。早期复极综合征专家讲座第3页早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一个较常见正常心电图变异。多数无任何症状。部分患者有自主神经功效紊乱，迷走神经占优势表现，常感头晕、心悸、易疲劳、心前区不适，刺痛或挤压痛，有时可放射至左肩、臂。心前区痛与体力应激无关，服硝酸甘油类不能缓解。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上ST段抬高，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。早期复极综合征专家讲座第4页ERS是一个良性先天性心脏传导或电生理异常，并非器质性心脏病征象，多数无任何症状。部分患者有自主神经功效紊乱，ERS患者长久随访X线胸片、冠脉造影及超声心动图和各种试验室检验均未发觉显著异常。ERS是良性心电图变异，普通不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药品治疗。预后：ERS只是正常心电图变异，预后良好，ST段抬高随年纪增加，可减轻或恢复正常.ERS是心电图上常见一个现象，主要表现为ST段抬高，临床上无症状，属正常心电图变异。早期复极综合征专家讲座第5页早期复极综合征-疾病病因早期复极综合征专家讲座第6页早期复极综合征--心肌早期复极综合征专家讲座第7页1936年Shipley和Hallarua首先注意到在部分受检心电图患者中，ST段有特征性抬高，而这部分患者临床又无器质性心脏病依据近些年，伴随心电图广泛应用S检出率不停提升认为可能与迷走神经张力增强相关这种改变应属于正常变异。早期复极综合征专家讲座第8页ERS发生机制迄今还未说明，可能与以下原因相关：1.心电复极变异有些人认为ERS系因心内膜下部分心肌在整个心室除极还未结束提早复极结果多见于前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2～V4为显著因而称之为早期复极综合征。早期复极综合征专家讲座第9页2.与自主神经功效紊乱相关ERS多见于健康青壮年运动员，绝大多数有心动过缓睡眠时ST段升高更为显著。但用阿托品并不能使ERS特征性心电图消失而运动或体力应激时随心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS特征消失，故与交感神经兴奋性升高迷走神经影响减弱相关。早期复极综合征专家讲座第10页3.可能与附加房束道相关有些研究者认为，ERS可能存在房束道是预激综合征(WPW)一个亚型因为部分ERS可见P-R(Q)间期略短，＞0.12s，＜O.14s，常伴有室上性心律失常，包含室上性心动过速广泛前壁心肌梗死时ERS消失。但至今尚无组织学发觉加以证实。早期复极综合征专家讲座第11页4.与心外膜机械刺激相关AбoKyMoB报道71例ERS病人中有15例存在着膈疝、食管憩室或左侧膈肌顶部松弛故15人ERS产生可能与心外膜受刺激所致。早期复极综合征专家讲座第12页5.国内有报道一家弟兄7人都有家族性早期复极综合征故不排除ERS有先天性原因和遗传原因相关。早期复极综合征专家讲座第13页早期复极综合征-疾病表现早期复极综合征专家讲座第14页X线胸片早期复极综合征专家讲座第15页ERS是一个良性先天性心脏传导或电生理异常并非器质性心脏病征象，多数无任何症状部分患者有自主神经功效紊乱，迷走神经占优势表现常感头晕、心悸易疲劳、心前区不适，刺痛或挤压痛有时可放射至左肩、臂。心前区痛与体力应激无关，服硝酸甘油类不能缓解ERS患者长久随访X线胸片、冠脉造影及超声心动图和各种试验室检验均未发觉显著异常。早期复极综合征专家讲座第16页1.J点抬高，J波显著QRS波群终点与ST段连接处J点抬高，可见显著J波。J波在V2-5或II、III、AVF导联上最为显著。有时V1、V2导联出现J波，使QRS波群呈rSr型，而类似右束支阻滞改变，但v4-v6导联S波振幅显著降低或消失。早期复极综合征专家讲座第17页2.ST段斜型抬高（1）出现导联：通常在V2-V5导联和II、III、AVF导联显著。V3、V4多见，其次分别为I导联、V2和V5。AVR导联绝对不抬高。胸前导联ST段抬高可单独出现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。早期复极综合征专家讲座第18页（2）形态及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。从J点处抬高0.10－0.60mV，最高可达1.0mV以上。V3导联抬高最显著，但V6导联极少超出0.2mV，肢体导联极少超出0.2mV。早期复极综合征专家讲座第19页（3）ST段抬高不伴有对应导联ST段压低。（4）演变情况：ST段抬高能够连续多年，每次检验抬高程度能够改变较大。随年纪增大，ST段抬高程度能够逐步下降。早期复极综合征专家讲座第20页3.T波高耸：在ST段抬高导联上能够出现T波高耸，两支不对称，上升支迟缓，下降支陡直回到基线。早期复极综合征专家讲座第21页4.胸前导联：R波增高，S波变浅或消失。5.基本节律：多为窦性心动过缓，也能够为窦律，少数为房颤或房扑。早期复极综合征专家讲座第22页6.心电图改变（1）早期复极综合征图形能够连续存在，但运动、过分换气及心率加紧时，ST段能够暂时回到基线。（2）合并冠心病时，在心绞痛发作时，抬高ST段能够暂时回到基线，在症状缓解后恢复原状。变异性心绞痛发作时，抬高ST段能够深入抬高，T波也愈加高耸。早期复极综合征专家讲座第23页试验室检验：主要靠心电图诊疗。心电图检验ERS特征：1.R波降支与ST段连接部出现J点或J波若J波显著，尤其在V1～V2导联可显现r′图形类似右束支传导阻滞2.ST段呈水平型或下斜型升高0.1～0.6mV，升高ST段弓背向下3.ST段抬高导联，T波呈对称性增高ST段与T波升支融合。4.胸前导联R波升高S波变小或消失。上述改变多见于V3～V5导联，可连续多年但也可重复改变早期复极综合征专家讲座第24页5.T波可出现倒置常在ST段升高V3～V5导联。其特点：倒置T波两支不对称，有周期性改变有时变浅或直立口服氯化钾或普萘洛尔后方可变为正性T波但ERS特征ST段并无改变。6.其它心电图改变P-R(Q)间期缩短大于0.12s，短于0.14s；ST段抬高导联及Ⅱ、ⅢaVF导联可见双峰型P波属房内传导阻滞表现；可伴有室上性心律失常和心房颤动早期复极综合征专家讲座第25页早期复极综合征--诊疗ERS心电图表现类似器质性心脏病当伴显著胸痛心悸等症状时判别诊疗较为困难。ERS心电图诊疗标准：依据两个以上导联心电图出现以下改变：早期复极综合征专家讲座第26页1、QRS综合波J点处ST段抬高0.5mV以上。2、ST段呈凹面向上抬高部位多见于V3～V5，肢导联亦可抬高，但aVR导联无抬高3、ST段抬高可连续多年，随年纪增加抬高幅度有下降趋势。4、R波降支有显著切迹或含糊，类似右束支传导阻滞图形5、T波高耸或倒置采取二级梯、踏车或活动平板试验是诊疗ERS较为简单实用方法随心率增快ST段全部或部分回到等电线J波减小或消失T波高耸回复正常或倒置变为直立结合临床症状消失可诊疗为ERS早期复极综合征专家讲座第27页1、抬高ST段形态特点：急性心梗是凸面向上，无J波，紧接R波出现ST抬高。2、程度：急性心梗时显著抬高显著时可10mm。3、稳定性：急性心梗时改变较快，一日内可显著改变，一周可降到基线4、对应ST段降低：急性心梗时对应ST段降低。5、病理性Q波：急性心梗时大部分病人出现病理性Q波，在ST段还未降到基线是出现。6、冠状T波：急性心梗时时常出现冠状T波。早期复极综合征专家讲座第28页普通认为早期复极综合征在大多数情况下是一个良性临床过程，但因为其心电图改变电生理机制与急性心肌缺血或Brugada综合征有相同之处，是因为心内膜动作电位穹隆变小(即Ⅰ相瞬间外向钾电流Ito及相关离子流影响动作电位1,2期),造成平台期心内膜、心外膜之间存在透壁电位差，当这种电位差较小，心外膜动作电位缩短较均匀或缩短不十分显著，心肌复极方向依然是由心外膜向心内膜，只产生心电图J点抬高，伴或不伴ST段抬高,，但T波是直立。在一些特殊情况下，如局部心肌缺血、药品作用、自主神经调整障碍等，造成心外膜动作电位部分显著缩短,部分显著延长，甚至长于心内膜动作电位时限，使心肌复极由心内膜向心外膜复极，产生J点显著增大，ST段抬高且伴T波倒置。因为心外膜与心内膜之间动作电位时限发生显著改变，形成心外膜复极离散和不应期离，即形成2相折返病理生理基础，平时临床上良性早期复极这时能够产生恶性室性心律失常。近年有汇报发生恶性室性心律失常或猝死。早期复极综合征专家讲座第29页J波J波又称“Osborn”波。有研究认为J波是因为局部心外膜心肌动作电位缩短而发生过早复极，系由心外膜显著I相瞬间外向钾电流(Ito)介导动作电位(AP)切迹所组成，而其它心外膜心肌动作电位仍展现显著平台期，动作电位时限甚至延长。二者之间显著电压梯度，即心外膜心肌不均一性，可造成2相折返发生，引发多形室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤),出现晕厥或猝死。显著J波可见于早期复极综合征、特发性室速和Brugada综合征，以及心肌缺血,药品作用，低温，高钙血症，酸中毒和自主神经调整障碍等。Gussak等试验模型研究发觉，ERS心电图可转变为Brugada综合征心电图表现，而提出ERS并非都为良性临床现象。Bjerregaard等认为异常J波即为Brugada综合征右束支型r′。若有以下情况，病人可处于较大危险，应主动防治。早期复极综合征专家讲座第30页(1)病人有不明原因晕厥；(2)家族人员有猝死史；(3)有异常显著J波，有率依赖性，ST段抬高呈凸面向上、下斜型或鞍型，或随即T波倒置；(4)有多形室早或短阵室速；(5)钠通道阻滞剂可诱发J波振幅增大和心律失常。对于异常J波治疗，可使用反抗迷走神经兴奋药品，钙离子拮抗剂和Ⅲ类抗心律失常药品(胺碘酮)。对于发生J波有室性心律失常高危患者，有效预防治疗办法是植入型心律转复除颤器(ICD)，以及胺碘酮辅助治疗，可降低J波振幅预防室颤和ICD放电。早期复极综合征专家讲座第31页二、判别诊疗1.变异型心绞痛：ERS心电图表现为ST段抬高，如伴胸痛，易误诊为变异型心绞痛。但变异型心绞痛呈一过性ST段凸面向上抬高，ST段抬高随胸痛发作而出现，缓解而消失，发作时心率较快常伴有室性心律失常运动试验ST段改变不显著，并可诱发ST段抬高。2.急性心肌梗死：超急性期当ERS出现胸痛ST段抬高，伴T波高耸，应排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有显著胸痛，ST段抬高幅度大且有经典ST-T演变过程，出现病理性Q波和血清酶学曲线改变，判别多无困难。早期复极综合征专家讲座第32页3.急性心包炎：急性心包炎时产生弥漫性损伤电流，ST段抬高导联比较广泛，多见于Ⅰ、ⅡaVF、和V2～V6导联与ERS相同但急性心包炎ST段抬高数天或1周左右可恢复正常，ST段回复等电线可出现T波倒置常伴有心率增快和低电压，听诊可闻心包摩擦音与ERS不一样。早期复极综合征专家讲座第33页早期复极综合征-临床判别早期复极综合征专家讲座第34页心电图正常变异早期复极综合征系心电图正常变异，表现为特征性ST段抬高，在血流动力学方面表现正常，不影响劳动能力。但做好与超急性期心肌损伤、心包炎、变异性心绞痛心电图判别有临床意义。早期复极综合征专家讲座第35页早期复极（ERS），主要表现为心电图ST段呈弓背向下抬高，其发病机理尚不清楚。有研究称之属非病理性疾患，在血流动力学方面表现正常，采取运动试验和冠状动脉造影对照证实冠状动脉正常，所以ERS特征性ST段抬高与冠状动脉疾患无关。有些人认为此综合征多见于青年人和运动员，可能与迷走神经张力增高、伴随心动过缓使左心室舒张末期负荷过重相关。ERS患者动态心电图显示：夜间心率较慢时ST段上抬而白天心率快时正常。关于ERS可能是先天性问题，随访一家族性ERS心电图及动态心电图观察，不排除ERS有其先天性原因，至于ERS患者发生猝死与ERS本身相关是否还有待于深入探索。早期复极综合征专家讲座第36页1几点有利于ERS诊疗（1）ST段抬高0.1~0.6mv，J点抬高，凹面向上，长时间存在，多发生在V2~V5、ⅡⅢ、avF导联；（2）ST段抬高导联常伴有T波高耸；（3）心率迟缓；（4）胸前导联R波增高，S波变浅，多呈逆钟样转位；（5）运动常可使ST段恢复正常。早期复极综合征专家讲座第37页2早期复极综合征临床判别诊疗高钾血症（1）变异性心绞痛，区分点在于变异性心绞痛心电图显示相关导联ST段抬高，与之相对应导联ST段则压低，而ERS患者心电图无此对应性改变；（2）心肌梗塞超急性期，心肌梗塞患者心电图有ST-T动态改变，而ERS则无此动态改变；（3）ST段抬高伴T波高耸ERS患者心电图易误诊为高钾血症，血生化可判别；（4）急性心包炎患者常有心脏压塞症状，心脏听诊常可听到心包磨擦音等，而ERS患者无上述表现；（5）左室舒张期负荷过重，常见于PDA及室缺病人，其心电图多表现为Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6出现深Q波，高R波，ST段上移及T波高耸，VATV5可有延长，心脏听诊或心脏彩超可判别。早期复极综合征专家讲座第38页3病例介绍患者，男，18岁，学生，因发作性胸闷不适2年就诊，查体未见阳性体征。常规心电图示：Ⅰ、aVL、V3~V5ST段弓背向下抬高0.15~0.40mv，V3、V5伴T波高耸。动态心电图示：STV5在休息及睡眠时抬高（J点上移）0.15~0.35mv，伴T波高耸，在活动时ST-T恢复正常。动态心电图提醒早期复极综合征。早期复极综合征专家讲座第39页4讨论临床上我们经常会碰到一些就诊患者，单纯表现为心电图部分导联J点抬高、ST段抬高，此时应想到早期复极可能性，做好与器质性心脏疾患心电图判别，必要时可做动态心电图观察早期复极综合征专家讲座第40页早期复极综合征-治疗方案早期复极综合征专家讲座第41页早期复极综合征--治疗早期复极综合征是良性心电图变异，普通不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药品治疗。早期复极综合征综合症治疗目标在于预防室颤发生，降低患者猝死率。早期复极综合征专家讲座第42页1.非药品治疗（1）植入型心脏复律除颤器(ICD)ICD是惟一已证实对早期复极综合征综合征治疗有效方法。国际第2届早期复极综合征综合征教授共识会议推荐：对有I型早期复极综合征表现症状性患者假如曾有过心脏猝死发作史，无需再做电生理检验，应接收ICD治疗。患者假如出现相关症状如晕厥、抽搐或夜间濒死性呼吸，在排除非心脏原因后，可接收ICD治疗。无症状患者有I型早期复极综合征表现时如有心脏猝死家族史怀疑是由早期复极综合征综合征造成应进行电生理检验。假如I型早期复极综合征心电图表现是自发，当猝死家族史是阴性时电生理检验可进行明确诊疗。假如可诱发出室性心律失常，患者应该接收ICD治疗。早期复极综合征专家讲座第43页（2）心脏起搏器因为早期复极综合征综合征患者猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，提醒早期复极综合征综合征患者室速或室颤发生可能有慢心率依