精神药物急性中毒和处置

精神药品急性中毒及处理精神药物急性中毒和处置第1页序言急性精神药品中毒属于内科急症，需要急诊抢救处理，方便及时挽救病人生命。在精神病人中，以抗精神病药，三环类抗抑郁药、碳酸锂、安定类药品中毒多见。这些药品常为病人日惯用药，精神科处方普通用药剂量大，服用时间长，病人易于在门诊得到，假如将一次处方总量吞服能引发严重中毒症状。我院急诊常见中毒药品有冬眠灵，氯氮平，阿米替林，碳酸锂，安定等。住院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药品情况发生，应注意防范。精神药物急性中毒和处置第2页临床表现主要有三类中枢神经系统抑制表现中枢和外周抗胆碱副作用表现躯体并发症(低血压,吸入性肺炎,心衰,呼衰，肾衰，深静脉血栓形成等)精神药物急性中毒和处置第3页临床表现氯丙嗪中毒,(致死量2.5-5.0)意识障碍,从嗜睡到昏迷,瞳孔缩小对光反射迟钝,抽搐,低体温,低血压,心动过速,持久休克肌强直,震颤,少数人可见恶性症状群.精神药物急性中毒和处置第4页临床表现.氯氮平中毒(>2.0－１６)未服过药者250mg就能够引发昏迷中枢抑制,谵妄及昏迷,癫痫发作约占8%.白细胞下降或升高瞳孔扩大,流延,支气管炎和肺炎较多见,病情进行性加重.应引发充分重视。精神药物急性中毒和处置第5页氯氮平属三环二苯氧氮平类，中毒表现能够用其受体药理学来解释。

氯氮平药代动力学，在慢性精神分裂症病人平均半衰期为10.5h，分布容量Vd为7L/kg，肝脏首过效应降低其生物活性50%，蛋白结合率高，代谢主要经过肝细胞色素P450酶Cyp1A2、Cyp3A4、和Cyp2D6至去甲氯氮平和无活性甲氧氯氮平。氯氮平较传统抗精神病药与毒蕈碱受体结合率小，不过在高剂量时仍可见抗胆碱副作用。经典中毒症状包含镇静，心动过速，流涎，低体温。胃肠蠕动减慢。精神药物急性中毒和处置第6页1992年瑞士生产商报道了该药上市后他们在药品检测中心观察到150例欧洲人氯氮平过量病例。汇报描述症状与受体药理学轮廓一致，包含：心血管系统（心动过速，低血压，心律紊乱少见）；神经系统（瞌睡，嗜睡，精神错乱，定向障碍，谵妄，昏迷，抽搐，反射消失）；自主神经系统（流涎过多，瞳孔扩大，视物含糊，呼吸抑制，低体温）。中毒症状最常见是精神活动损害和心动过速，但这些症状不会连续。吸入性肺炎是最常见并发症。有极少数氯氮平过量病例，汇报了继发于低血压急性肾功效衰竭，胰腺炎，肝炎，成人呼吸窘迫综合征和心肌炎。总死亡率约为12%，精神药物急性中毒和处置第7页氯氮平在治疗时和药品过量时作用和副作用，大部分能够用受体药理学来解释。抗精神病药品治疗效果与其竞争性抑制多巴胺D2受体相关。氯氮平属于非经典抗精神病药，其受体结合与老一代抗精神病药非常不一样，这赋予它特殊疗效。因为它优先作用于中脑边缘系统D2受体而不是黑质纹状体D2受体，所以较少引发锥体外系副反应，而且不发生迟发性运动障碍，一样因为氯氮平与垂体前叶D2受体结合少，使血清催乳素释放较少，这方面副作用轻。氯氮平副作用起源于其对非多巴胺受体交互作用。抗α1-2受体可引发较强交感神经效应，包含低血压等。抑制毒蕈碱M1受体产生抗胆碱能副作用，而部分激动M1受体产生流涎反应，这是氯氮平最令人讨厌副作用之一。其它常见问题如体重增加，刺激食欲是因为抗组织胺和五羟色胺效应。氯氮平还有加重癫痫危险，而且是剂量依赖性。精神药物急性中毒和处置第8页临床表现三环类TCA中毒，致死量950mg(38片)可引发复杂临床症状包含：中枢神经系统和心血管中毒反应，死亡主要原因是，严重心脏毒性引发心律紊乱，室内传导阻滞，伴QRS波群增宽，房室传导阻滞，心室纤颤和难以处理心肌抑制，精神药物急性中毒和处置第9页TCA药理学效应是抑制生物胺再摄取，α受体阻滞，毒蕈碱样乙酰胆碱能受体阻滞和奎尼丁样“膜稳定”效应。严重低血压是由受体阻滞造成血管扩张引发，因为交感肾上腺素能神经对去甲肾上腺素再摄取阻滞造成儿茶酚胺耗竭，心肌钠通道阻滞，损害了心肌收缩性。中枢神经系统效应是，激越，嗜睡，昏迷和癫痫发作。临床表现精神药物急性中毒和处置第10页临床表现碳酸锂中毒１、急性锂中毒２、慢性锂中毒（蓄积）３、慢性过量合并急性中毒，其临床症状和试验室异常很广泛。轻度中毒，血锂水平1.5—2.0mEq/L中度中毒，血锂水平2.1—2.5mEq/L重度中毒，血锂水平大于2.6mEq/L精神药物急性中毒和处置第11页50年来锂主要用于治疗双相障碍病人，对70—80%双相障碍病人有效。锂治疗急性躁狂和长久预防双相障碍复发疗效必定。因为其治疗指数低，在长久服锂病人中，常有偶然中毒或蓄意中毒病例发生。锂治疗毒性是普遍，75~90%服用锂治疗病人在疗程一些时期会有锂中毒症状。即使已证实锂有效血浓度范围在0.6-1.2mmol/L，但在此血浓度时病人会发生许多副反应，血锂水平＞1.5mmol/L会发生轻度中毒症状和体征，包含：显著震颤，恶心，腹泻，视力含糊，眩晕，意识混浊，腱反射亢进。血锂浓度＞2.5mmol/L，病人可出现更严重神经系统并发症，比如：癫痫，昏迷，心律紊乱和持久性神经系统损害。精神药物急性中毒和处置第12页锂几乎完全经胃肠道快速吸收。惯用碳酸锂重量是74道尔顿。从上消化道吸收后分布在全身体液中，但浓度较高只有少数特殊部位如：脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。标准剂型达峰时间为2h，缓释剂达峰时间为4h到数天。锂半衰期在普通人与老年人之间显著不一样，普通人是12-17h，老年人伴有肾功效减退者或长久锂治疗者可到达2天。增加肾钠重吸收原因也能够增加锂摄取，大约60%锂在近曲小管重吸收，20%锂在髓襻重吸收，增加血管内钠含量原因（如排出低渗尿），有升高血锂危险。在血容量供给充分病人襻利尿剂显著增加锂排泄。相反，任何降低血容量和损害肾原因（比如：多尿症、呕吐、腹泻、发烧、硫氮杂苯利尿剂、饮水量过少，应用非固醇类抗炎药，或血管担心素转化酶抑制剂）都能显著增加肾脏对锂部分重吸收。精神药物急性中毒和处置第13页可能增加锂中毒其它危险原因有：同时服用其它药品，出现药品交互作用；合并躯体疾病造成循环血容量降低。血锂水平高度和高血锂连续时间二者都与中毒危险性相关。在急性中毒时临床症状与血锂水平相关，长久服药病人，中毒症状改变很大。当长久服药病人增加剂量或碰到促进锂盐吸收原因时，（通常是使血容量降低情况）慢性中毒和急性中毒症状能够叠加在一起。精神药物急性中毒和处置第14页临床表现心电图异常:QT间期延长，S-T段压低，T波改变，窦房结功效障碍。高血钙，TSH升高，血白细胞升高，阴离子间隙缩小（一价阳离子积累，减小阴离子间隙）精神药物急性中毒和处置第15页临床表现精神症状：瞌睡，意识含糊，精神错乱，昏迷。神经系统：震颤，肌肉虚弱，言语含糊不清，头晕或晕厥，共济失调，抽搐，腱反射增强。胃肠道：恶心，呕吐，腹泻。肾脏：多尿，血容量降低。内分泌：甲状腺机能减退，甲状旁腺机能亢进。

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急诊处理标准

①

快速确立诊疗，预计中毒程度。②

尽快排除还未吸收药品。③

对已吸收药品快速排泄或解毒。④

主动采取支持疗法。精神药物急性中毒和处置第17页确立诊疗病史和临床症状。要尽快向一切知情人了解情况。有时经过陪同人叙述病史，诊疗已能确立。血药浓度检测对早期诊疗帮助不大。要注意了解中毒药品种类、剂量、进入路径、服药时间、中毒后出现症状、治疗经过等。还要了解中毒病人居室内、衣兜内药瓶、残留药片数量。查阅上次门诊病历取药纪录，都有助诊疗和预计病人中毒剂量。精神药物急性中毒和处置第18页体格检验：

1．生命体征（T.P.R.BP.）测量体温，注意保暖。以多导心电监护仪监测血压心率，经过心电监护仪，随时了解心率、心律、及心电图改变。注意呼吸频率、节律幅变。观察瞳孔大小，对光反射，角膜反射，压眶疼痛反应。精神药物急性中毒和处置第19页体格检验：

2．意识障碍分级：嗜睡:深睡、能叫醒、脑干反射（对光反射,角膜反射等），生理反射（肌腱、腹壁、提睾、）存在浅昏迷、（无言语反应、有痛觉反应、脑干反射，生理反射存在）深昏迷、（无痛觉反应、部分脑干反射，生理反射消失、出现病理反射）精神药物急性中毒和处置第20页

体格检验：

意识含糊、（意识清楚度下降、对答不切题、定向力、注意力障碍）谵妄、（多见于抗精神病药品抗胆碱能症状可表现为心率快、体温升高、口干、面红、瞳孔扩大、躁动不安等）在精神药品中毒中，因过分镇静造成不一样程度意识障碍和抗胆碱能症状是最多见。精神药物急性中毒和处置第21页3．皮肤改变要注意：弹性、口唇颜色、气味、有没有药渍、呕吐物、唾液分泌情况。4．肺部呼吸音，有没有啰音，心脏杂音。5．腹部，有没有胀气，肠鸣音情况。6．肌肉四肢，有没有震颤、抽触、痉挛、肌张力、腱反射、病理反射，全方面体格检验有利于判别诊疗，并能及时发觉伴发疾病。

体格检验精神药物急性中毒和处置第22页试验室检验：

1．血尿常规、血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、血气分析、心电图，必要时查肝肾功效、胸X光片、便常规等。2．血药浓度、尿液药浓度、胃液毒物判定、治疗中进行血药浓度监测。3．试验室检验结果（血药浓度等）必须与临床相结合，血药浓度改变与临床表现相符合程度约为26-86%，因为药品中毒处理必须争分夺秒，无须等候试验室检验结果。治疗办法以临床症状为主。精神药物急性中毒和处置第23页中毒程度预计：急性药品中毒有以下任何一个临床表现时均应看作危重病例。①

深昏迷②高血压或血压偏低

③

高热或体温偏低④

呼吸功效衰竭⑤

肺水肿6）

吸入性肺炎7）

心律失常8）

躁动、谵妄9）

癫痫发作10）

抗胆碱综合征11）

少尿或肾衰精神药物急性中毒和处置第24页判别诊疗：

躯体疾病①

低血糖反应②

糖尿病酮中毒③肝昏迷、尿毒症昏迷④

电解质紊乱脑部疾病①

脑血管意外②

脑外伤③

癫痫发作④

脑膜炎精神药物急性中毒和处置第25页

治疗：治疗关键是促进病人早日清醒

一、

尽快去除还未吸收药品①洗胃：尽快、彻底，不受服药时间（4-12小时）限制，因精神药品多有抗胆碱能副作用，可延长药品在胃内停留时间，深度意识障碍患者胃蠕动下降，加重了药品在胃内滞留，所以不受胃生理排空时间限制，而一律进行洗胃。精神药物急性中毒和处置第26页洗胃病人侧卧，经口插管（塑料、橡胶管）应尽可能抽出胃内容物后，再行灌洗，医生要帮助确定胃管确实进入胃中。洗胃液应微温，每次灌入300-500ml，屡次灌洗共10000-0ml，1：5000高锰酸钾液用于精神药品中毒，（过氧化物—有机化合物）也可用清水，生理盐水。洗胃并发症，主要是吸入性肺炎，禁忌症主要是胃溃疡出血，食管静脉曲张等。精神药物急性中毒和处置第27页催吐、导泻②催吐：只用于意识清醒合作病人，令病人饮水500ml，压舌板刺激咽部引发呕吐，需重复几次。不用催吐药，有潜在危险；口服活性炭：国外多用，对胃内药品有吸附作用（30%），对锂盐无效。③导泻：对于含有抗胆碱能作用药品中毒，导泻药治疗作用甚微。禁用硫酸镁导泻，可加重中枢抑制。精神药物急性中毒和处置第28页治疗一、

对已吸收药品快速排除或解毒1）

输液及利尿利尿可促使药品及活性代谢产物从尿中排除，对巴比妥中毒、锂中毒有效，而对于与血浆蛋白结合较紧密药品从尿中排除极少，（冬眠灵、氯氮平、阿米替林）；利尿作用主要经过静脉输液，扩容来到达。（速尿）。精神药物急性中毒和处置第29页治疗2）碱化尿液，少用，对巴比妥类有效对精神病药品无效并易引发低血钾，代谢性碱中毒。3）血液净化治疗、血液净化疗法抢救各种急性中毒、药品中毒是近年来医学发展一大结果。水溶性、小分子不与蛋白或血浆成份结合物质是血液透析适应证,而不能透析大分子,脂溶性与蛋白结合物质则以血液灌流为好[1]精神药物急性中毒和处置第30页3）血液净化治疗

血液透析和血液灌流治疗药品中毒临床参考1．临床症状进行性恶化2．中脑功效抑制造成低换气、低体温和低血压3．病情发展快，或合并昏迷、肺炎、败血症倾向4．药品排泄物功效受损5．中毒药品控制代谢或有延迟效果（甲醇、乙二醇、百草枯）6．中毒药品可去除效率超出体内本身去除率精神药物急性中毒和处置第31页血液净化治疗常见中毒药品有：氯丙嗪、氯氮平、阿米替林、多虑平等。这些药品含有脂溶性高，易与血浆蛋白结合特点。应用血液灌流治疗，能有效地提升精神药品中毒病人抢救成功率。精神药物急性中毒和处置第32页血液灌流研究最初始于1984年,直到1990年初才应用于临床。适合用于用常规方法如洗胃、补液、导泻、利尿等方法难以奏效重度中毒病人抢救,尤其适合用于一些没有特效解毒剂中毒者,或摄入药品及毒物数量、成份不明者及混合毒物中毒者[2]。血液净化治疗精神药物急性中毒和处置第33页血液净化治疗国内大样本临床研究显示:血液灌流对于重度毒鼠强中毒、重度有机磷农药中毒和重度抗精神病药品和安眠药品中毒病人疗效确切,抢救总成功率为94.12%[3]至93.3%[4]，显著高于未灌流病例62.50%。平均病程7.2ｄ,短于未灌流病例12.5ｄ[3]。国外个案报道较多，疗效有待随机对照临床研究和经济学评价。R.D.Frank等汇报一例成功治疗病例，并提出“毒代谢动力学（Toxicokinetics）”概念。精神药物急性中毒和处置第34页术前注意事项：

灌流前，查血药浓度，确定中毒药品。补足血容量纠正低血压。注意补钾。注意血小板、血色素、有没有出血倾向。控制病人躁动、用屏风将病人隔开。签署知情同意书。准备好抢救药品。

精神药物急性中毒和处置第35页4）解毒药反抗冬眠灵、氯氮平中毒无特效解毒剂；（利他林、美解眠）安定可用氟马西尼(苯二氮卓受体拮抗剂)，疗效好（0.5—2mg静注，连续时间15-140分钟。再次嗜睡能够每小时0.1-0.4mg静点）副反应有焦虑、恶心、抽搐等。禁忌：苯二氮卓与三环类抗抑郁药混和中毒三环类抗抑郁药中毒QRS波群显著增宽大于0.1s者癫痫病人用苯二氮卓治疗者。氟马西尼过敏者。精神药物急性中毒和处置第36页解毒药三环类抗抑郁药引发谵妄、心律失常，可用毒扁豆碱（中枢）新斯明反抗、（骨骼肌）。使用抗胆碱酯酶药目标是治疗并发症并不是解毒，早期还用于诊疗三环类中毒。毒扁豆碱副作用可引发抽搐，诱发癫痫、和严重心动过缓型心律失常。应用有争议。现在多主张用利多卡因治疗心律失常，较为适当，安全有效；（50-100mg静注,1-4mg/min维持）精神药物急性中毒和处置第37页支持治疗主动支持对症治疗是贯通整个治疗根本，往往决定患者转归和预后，其目标是保护和恢复主要脏器功效，维持机体正常代谢状态，帮助病人渡过危险期。治疗应个体化，预防千篇一律，尤其是对两种、三种以上药品混合中毒者。精神药物急性中毒和处置第38页支持治疗1、

亲密观察病人神志、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理预防褥疮。2、保持呼吸道通畅，给氧、吸痰、必要时使用呼吸中枢兴奋剂（可拉明0.375、洛贝林3mg/iv,可拉明1.875/500ml液体静点维持）。对镇静药引发中枢性呼吸抑制有效。精神药物急性中毒和处置第39页支持治疗3、维持循环功效，保持水电解质平衡：对昏迷病人要导尿，计录二十四小时出入量；补液量3000ml左右，并依据尿量调整输液量，做到量出为入；正常人水平衡为2750ml，药品中毒病人因利尿作用水排出量增多。输液量要以尿量为基础，发烧吐泻病人适当增加；不可过多计算皮肤不显汗（呼吸道）水分排出量。（人体内生水350ml/日，昏迷病人脂肪氧化生水较多），以维持病人心肺功效为主。液体百分比含盐液体1000ml，其它为葡萄液。

精神药物急性中毒和处置第40页支持治疗电解质：昏迷病人二十四小时不吃饭，需要3克钾、9克盐。再依据血电解质测查结果调整。补钾标准，见尿补钾，浓度不可过高（15%氯化钾10ml+500ml液体）速度不可过快（最快15%氯化钾7ml+500ml/2h）低血钾可造成心动过速。心律紊乱。高血钾可造成心脏停搏。精神药物急性中毒和处置第41页支持治疗4、

治疗低血压休克、在补液基础上应用升压药，多巴胺、20-100mg+500ml液体静点、间羟胺、20-40mg+500ml液体静点冬眠灵（禁用肾上腺素）、阿米替林引发低血压可用去甲肾上腺素1-2mg+500ml液体静点（注意严防渗漏）氯氮平中毒可用苯肾上腺素精神药物急性中毒和处置第42页支持治疗5、控制抽搐，抽搐在精神药品中毒时常见，频繁发作可造成高热加重脑水肿，应主动治疗。首选地西泮10-20mg静注；也可用氯硝西泮；苯妥英钠100mg静注。６、控制谵妄，毒扁豆硷和安定类。权衡利弊精神药物急性中毒和处置第43页支持治疗７、纠正酸中毒、精神药品引发呼吸抑制、换气不足可造成呼吸性酸中毒，体内无氧效解增加乳酸生成又可出当代谢性酸中毒。处理：维持呼吸功效，必要时气管插管，改进二氧化碳储留纠正酸中毒、

依据血气分析结果补碱。（5%碳酸氢钠)精神药物急性中毒和处置第44页支持治疗８、

预防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、雾化吸入适当使用抗菌素。９、增强抵抗力、补充营养、保肝

可用血浆白蛋白，葡萄糖醛酸内酯，维生素丙静点。精神药物急性中毒和处置第45页参考文件[实用内科学]第11版[精神药品合理应用]第3版[精神病学]第4版[内科危重病诊治][精神科急诊医学]。[内科急症治疗学]第2版。12、HumToxicol1984Jun;3(3):165-71Lidocaineandamitriptylineinteractionduringexperimentalhaemoperfusion.HeathA,LofstromB,MartenssonE.13、IntJArtif