肺结核专题知识讲座

肺结核专题知识讲座肺结核专题知识讲座第1页一，概述（一）定义：结核病是由结核分支杆菌引发慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。肺结核专题知识讲座第2页（二）流行病学：1，历史：瘟疫。卫生营养疗法→标准化疗→短程化疗2，肺结核是传染病第一杀手；3，当前疫情：全世界（1/3）。我国疫情特点以下：（1）高感染率：0.72%，城市人群感染率高于农村；（2）高结核患病率：活动性肺结核患病率为367/10万，痰涂片阳性为122/10万，痰培养阳性率为160/10万。（3）死亡人数多：每年约13万。（4）地域患病率差异大：西部地域高，东部地域低。

肺结核专题知识讲座第3页肺结核专题知识讲座第4页4，影响疫情原因： （1）大量耐药菌株产生； （2）TB与HIV双重感染； （3）大量人口流动； （4）政府投入降低。肺结核专题知识讲座第5页（三）临床特征：多呈慢性经过，表现为结核中毒症状（低热、乏力、消瘦、夜间盗汗等），呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血等）肺结核专题知识讲座第6页二，病因

结核分支杆菌：分四种：人型、牛型、鼠型、非洲型

MTB长1～4um，宽0.2～0.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。其特点有：

1，多形性：经典者呈细长稍弯曲两端圆形杆菌，其它形态有T、Y、V、球形、丝状

2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。

3，生长迟缓：其增代时间为14～20h。肺结核专题知识讲座第7页肺结核专题知识讲座第8页4，抵抗力强：①抗干燥、抗潮湿、抗严寒、抗酸碱；②抗普通消毒剂及杀菌剂；③抗吞噬细胞消化，易产生耐药性。不过:（a）怕热：60℃30分钟死亡；100℃５分钟死亡；（b）怕阳光：阳光下暴晒２～３小时能杀死MTB;短紫外线10分钟即可杀死之。肺结核专题知识讲座第9页

5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量50%，其作用于结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应相关。菌体蛋白是结核菌素主要成份，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答相关。肺结核专题知识讲座第10页肺结核专题知识讲座第11页6，有四种不一样代谢群：

A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染性强，存在于细胞外。如空洞中。

B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环境，氧含量少。

C群：偶然繁殖群，存在于包裹干酪坏死病灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。

D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任何药品对其无作用。肺结核专题知识讲座第12页病灶中不一样生长速度菌群肺结核专题知识讲座第13页三，结核病在人群中传输（一）传染源：痰菌阳性患者才是传染源。且其传染性大小与痰内菌量多少相关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。（二）传输路径：

1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要传染源。

2，消化道感染：未消毒牛奶可引发肠道结核；

3，皮肤感染；

4，生殖道感染。肺结核专题知识讲座第14页传染源和传输路径肺结核专题知识讲座第15页（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。（四）影响传染性原因：取决于患者排出菌量(MTB)多少、空间含MTB微滴密度及通风情况，接触亲密程度和时间长短以及个体免疫力情况。肺结核专题知识讲座第16页（五）化学治疗对结核病传染性影响： 接触化学治疗后肺结核患者痰中结核分支杆菌呈对数降低，化疗前痰涂片阳性者负荷为100万～1000万/ml,化疗2周后降至原来5%，4周后降低至原来0.25%。肺结核专题知识讲座第17页四，结核病发生与发展（一）原发感染：首次吸入含MTB微滴→肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）→肺门淋巴结形成原发综合征。原发灶亦可直接或经血流播散至邻近组织。免疫反应：人体含有先天性免疫和后天性免疫，增强免疫有利于病灶愈合，而免疫降低则轻易感染结核菌而发病，或原先稳定病灶重新活跃。其免疫主要为细胞免疫。肺结核专题知识讲座第18页结核病灶播散肺结核专题知识讲座第19页（二）结核病免疫和迟发性变态反应：MTB→人巨嗜细胞分泌细胞因子如白介素-1、白介素-6和TNF-a→淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶→逐步形成结核肉芽肿。无反应结核：初感染与再感染：Koch现象。肺结核专题知识讲座第20页肺结核专题知识讲座第21页（三）继发性结核： 是指原发性结核感染时期遗留下来潜在病灶中MTB重新活动而发生结核病。 分内源性复发和外源性重染。

继发性肺结核有两种发生方式：

一个是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，普通预后良好；

另一个是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者。肺结核专题知识讲座第22页四，病理（一）基础病理改变：以上三种病变可同时存在或相互转化。肺结核专题知识讲座第23页1，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。肺结核专题知识讲座第24页

2，增殖型病变：经典表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。肺结核专题知识讲座第25页

3，干酪性坏死：特点：（1）极少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死自溶作用受到抑制以致极难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值＜4.0，干酪坏死软化时PH逐步上升向碱性转化。肺结核专题知识讲座第26页（二）结核病变转归：1，好转痊愈：（1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2）增殖型病变可吸收变小，大多留有纤维瘢痕；（3）小干酪病灶可钙化。2，进展恶化：（1）病灶扩充;（2）溶解播散，形成空洞或支气管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血症）。肺结核专题知识讲座第27页肺结核演变过程肺结核专题知识讲座第28页五，临床表现（一）症状：１，全身症状：结核中毒症状如午后潮热、乏力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高热。２,呼吸道症状：干咳，咳少许粘液痰，１／３,患者咯血，胸痛、呼吸困难等。肺结核专题知识讲座第29页（二）体征：

与病灶大小相关，如病灶小，其体征可正常；如病灶大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。尤其注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿啰音，对诊疗有参考意义。少数病人能够有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。肺结核专题知识讲座第30页六，肺结核诊疗（一）诊疗方法1，病史和症状体征（1）症状体征情况：症状普通没有特异性，体征对肺结核诊疗有限。（2）诊疗治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。（3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有没有肺结核患者。肺结核专题知识讲座第31页2，影像学诊疗：有利于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织关系、病变阴影伴随像。 肺结核病影像学特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和改变较慢，易形成空洞和播散病灶。肺结核专题知识讲座第32页原发型肺结核肺结核专题知识讲座第33页血行播散型肺结核肺结核专题知识讲座第34页继发型肺结核肺结核专题知识讲座第35页肺结核专题知识讲座第36页结核性胸膜炎肺结核专题知识讲座第37页3，痰结核分枝杆菌检验（1）痰标本搜集：初诊患者要送三份标本，包含清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者要送二分痰标本。无痰患者可采取痰诱导技术获取痰标本。（2）痰涂片检验：常采取齐-尼氏法， MTB5000～1万/ml痰标本可呈阳性结果。（3）培养法：是诊疗肺结核金标准。常见有：改良罗氏法、小川法，近期采取测定细菌代谢产物BactecTB460或BactecTB960系统。肺结核专题知识讲座第38页（4）药品敏感性测定：（5）其它技术：如PCR、核酸探针、色谱技术以及采取免疫学方法检测特异性抗原和抗体等。4，纤维支气管镜检验：常见于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘诊疗。5，结核菌素试验：方法、观察结果、结果判断、意义及影响原因。肺结核专题知识讲座第39页（二）肺结核诊疗程序：1，可疑患者筛选：如咳嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检验。2，是否肺结核：有金标准可确诊，如一时难以确定，可经2周短期抗炎观察后复查再定。3，是否活动：渗出性病变、有中心溶解和空洞或出现播散病灶、痰涂片阳性者提醒活动性病灶。如胸片表现为钙化、硬结、纤维化，痰检验不排菌，无任何症状，为非活动肺结核。4，是否排菌：痰涂片、痰培养肺结核专题知识讲座第40页（三）肺结核分类标准和诊疗关键点1，结核病分类和诊疗关键点（1）原发型肺结核：（2）血行播散型肺结核：（3）继发型肺结核： ①浸润性肺结核 ②空洞性肺结核 ③结核球 ④干酪性肺炎 ⑤纤维空洞型肺结核（4）结核性胸膜炎（5）肺外结核：肺结核专题知识讲座第41页（6）痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性肺结核。2，痰菌检验统计：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。3，治疗情况统计：（1）初治：①还未开始治疗患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；③不规则化疗未满1个月者。（2）复治：①初治失败者；②规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；③不规则化疗超出１个月者；④慢性排菌者。肺结核专题知识讲座第42页（四）肺结核纪录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。 如：Ⅲ型肺结核右中涂（+），初治肺结核专题知识讲座第43页七，判别诊疗;：1，肺癌：中央型肺癌特点；周围性肺癌特点；2，肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎判别；3，慢阻肺；4，肺脓肿；5，支扩；6，其它疾病。肺结核专题知识讲座第44页八.肺结核治疗肺结核专题知识讲座第45页肺结核化学治疗（一）化疗标准：早期、联用、适量、规律和全程用药；（二）化学治疗主要作用：1，杀菌作用：药品与结核菌：全杀菌剂、半杀菌剂、抑菌剂。2，预防耐药变异菌产生：3，灭菌：彻底杀灭结核病变中B群或C群结核分支杆菌是化学治疗最终目标。使完成要求疗程后无复发或复发率很低。肺结核专题知识讲座第46页（三）化学治疗生物学机制1，药品对不一样代谢群和不一样部位结核分支杆菌群作用：2，耐药性：原发耐药(18.6%)、继发耐药(46.5%)3，间歇化学治疗：主要理论基础是结核分支杆菌延缓生长久。4，顿服：其效果优于分次口服。肺结核专题知识讲座第47页（四）常见抗结核药品：1，药名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS.。2，其作用机理；3，使用方法；4，药品毒副作用。肺结核专题知识讲座第48页 ⑴INH：作用机制是抑制结核菌DNA合成，及细胞壁合成，口服吸收快，能透过血脑屏障，对活跃期及静止期结核菌都有强大杀菌作用。常见剂量用剂量：成人300mg/d；儿童5～10mg/kg；其副作用有：周围神经炎、中枢神经系统毒性、肝毒性、胃肠道副作用等。 ⑵RFP:经过抑制结核菌RNA聚合酶而杀菌。常规剂量：0.45～0.6g/d；其副作用有：胃肠道副作用、肝毒性、流感综合症、过敏反应等。肺结核专题知识讲座第49页 ⑶SM:妨碍结核菌核蛋白体合成而杀菌，常规剂量：0.75～1g/d；其副作用有：肾毒性、耳毒性。 ⑷PZA:在酸性环境中起作用，常规剂量：0.5T.i.d；其副作用有：胃肠不适、肝毒性、关节痛、高尿酸血症等。肺结核专题知识讲座第50页⑸PAS:起抑菌作用，竞争PABA，影响结核菌核酸代谢，常规剂量为：8～12g/d;其副作用有：胃肠道副作用等。⑹EMB:剂量：0.75Qd；副作用有：球后视神经炎。肺结核专题知识讲座第51页肺结核专题知识讲座第52页肺结核专题知识讲座第53页（五）化疗方法及化疗方案：1，化疗方法（1）标化与短化；（2）两阶段用药；（3）督导用药：DOTS。2，化疗方案肺结核专题知识讲座第54页肺结核专题知识讲座第55页肺结核专题知识讲座第56页（1）初治方案：①初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3

2HRZE(S)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2②初治涂阴培阴方案：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2， 1HS/11HP(E).（2）复治方案：2HRZSE/4～6HRE，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺结核专题知识讲座第57页（六）耐药肺结核：尤其是MDR-TB和XDR-TB。治疗药品分五组。MDR-TB治疗方案中强化期最好有5种药品组成，巩固期最少有3种药品，普通在痰菌阴转后，继续用药治疗18～24个月。选取敏感二线药品：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，（七）板式组合药和复合固定剂量组合药：如卫菲特，卫菲宁。肺结核专题知识讲座第58页利福平衍生物利福

喷丁(RPEDL473)

优点：杀菌力强(高于RFP2—10倍)

半衰期长(16h)600mg，l／W～2／w

肝毒性小于RFP

价格<RFP利福布丁(LM427)以上两药都有显著抗鸟复合分子杆菌作用KRM1648

优点：比RFPMIC强16～32倍，杀菌力>RFP。肺结核专题知识讲座第59页喹诺酮类药品：——新动向

氧氟沙星(OFLX，O)

环丙沙星(CPLX，C)

司怕沙星(SPFX．S)

左氟沙星(LVFX．L)对人体结核病治疗作用还有待深入临床应用和评定肺结核专题知识讲座第60页丁胺卡那霉素和其它氨基甙类：丁胺卡那霉素在试管中对TB菌是一个高效杀菌剂。

AST介绍每日肌注和静脉滴注剂量为15mg/kg

巴龙霉素——用于多耐药(MDR)TB感染肺结核专题知识讲座第61页

靶向释药系统发展用脂质体或单克隆抗体作载体，使药品选择性作用于靶位。增加病变局部或细胞内药品浓度，以提升疗效。为难治性TB病治疗提供了令人鼓舞前景。

肺结核专题知识讲座第62页（八）其它治疗1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗1～2周可消失，少数可使用激素：如强松15～20mg/d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，镇静，安络血等，老年人慎用止咳剂。肺结核专题知识讲座第63页（2）中量或大量咯血：①胸部放置冰袋，配血备用。②患侧卧位；③垂体后叶素10u加入0.9%盐水20～30mli.v(15～20‘),接着以5%glcose500ml加垂体后叶素10～40u静脉滴注（滴速：0.1U/kg·h)。注意其副作用：恶心，便