创伤幻灯专题知识专家讲座

创伤Trauma创伤幻灯专题知识专家讲座第1页一．创伤概念指机械性致伤因子作用于人体后造成组织结构破坏和功效障碍。创伤幻灯专题知识专家讲座第2页二．创伤分类1．按流行病学分类①战争创伤②交通创伤③工业创伤④其它创伤（天灾人祸、运动）创伤幻灯专题知识专家讲座第3页2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类①闭合性创伤(closedtrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺一类创伤。包含：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。创伤幻灯专题知识专家讲座第4页②开放性创伤(opentrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏一类创伤。因为有伤口和创面，故有不一样程度沾染。包含：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。创伤幻灯专题知识专家讲座第5页闭合性创伤和开放性创伤区分并不是一个严重程度区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。比如：手指切割伤-开放性，闭合性肝破裂-闭合性，后者却比前者严重。创伤幻灯专题知识专家讲座第6页区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上意义何在？①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性破坏，易沾染细菌。②开放性创伤有异物进入和存留可能。创伤幻灯专题知识专家讲座第7页三．创伤病理创伤病理改变有局部和全身两个方面。1．局部病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。2．全身反应则是机体对各种刺激原因防御、代偿或应激反应。是机体为维护本身内环境稳定所作出一系列反应。创伤幻灯专题知识专家讲座第8页（一）全身反应1．体温反应①发烧常见②低温少见，主要在并发休克时出现。创伤幻灯专题知识专家讲座第9页2．神经内分泌改变①交感神经-肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。②垂体-肾上腺皮质轴糖皮质激素,生长激素,抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最主要个反应。③肾素-血管担心素-醛固酮系统分泌增加。④胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。创伤幻灯专题知识专家讲座第10页上述一系列神经内分泌改变对较重伤员来说有主要意义。因为就维持生命首要条件而言，机体必须有足够有效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加紧、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等主要器官仍保持血液灌流。创伤幻灯专题知识专家讲座第11页因为肾血管收缩，使肾血流量降低，尿量降低，另外抗利尿激素、醛固酮作用亦降低尿量，这些对维持血容量起主要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增加，促进机体分解代谢而供能和提供修复创伤所须物质。创伤幻灯专题知识专家讲座第12页所以创伤后机体神经内分泌改变意义有：①维持生命必须有效循环血量。②提供能量。③提供修复必须材料。创伤幻灯专题知识专家讲座第13页3．代谢改变①糖代谢改变创伤应激时体内糖代谢改变总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不但不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功效和肺功效负担。创伤幻灯专题知识专家讲座第14页②脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)快速升高，更新率加紧，血酮体升高。此时外源性脂肪补充可提供机体所需能量，同时提供需要必需脂肪酸，含有“节氮效应”。创伤幻灯专题知识专家讲座第15页③蛋白质代谢创伤应激时蛋白质主要改变是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现负氮平衡。创伤幻灯专题知识专家讲座第16页例：严重烧伤病人天天能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出氮约30g188g蛋白质1Kg廋肉。创伤幻灯专题知识专家讲座第17页（二）局部反应1．创伤性炎症⑴发生过程组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管反应，先时短暂收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成份渗出。假如继发感染或有异物进入，炎症反应会快速而猛烈。创伤幻灯专题知识专家讲座第18页2．创伤修复(repair)创伤修复基本方式是由伤后增生细胞和细胞间质充填、连接或替换缺损组织。理想创伤修复是组织缺损由原来性质细胞来修复，恢复原有结构和功效。然而，人体各组织细胞固有增生能力不一样。创伤幻灯专题知识专家讲座第19页所以，各种组织器官创伤后修复情况不一。若一些组织创伤后不能靠原来细胞修复，则由其它性质细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌细胞外基质代替。创伤幻灯专题知识专家讲座第20页四.组织修复过程：⑴纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有些人亦称此阶段为炎症反应期。创伤幻灯专题知识专家讲座第21页纤维蛋白充填期创伤幻灯专题知识专家讲座第22页⑵细胞增生期创伤性炎症很快，即有新生细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等在内各种生长因子（GF）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发觉，伤后6小时有成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内皮细胞增生。创伤幻灯专题知识专家讲座第23页增生成纤维细胞来自受伤部位，即“就地”增生，也可经过炎症反应趋化，来自创面临近组织。而新生毛细血管则主要是以“发芽”方式形成。各种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于“修眠”状态血管内皮细胞，使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最终相互连接形成毛细血管。创伤幻灯专题知识专家讲座第24页细胞增生期创伤幻灯专题知识专家讲座第25页细胞增生期创伤幻灯专题知识专家讲座第26页细胞增生期创伤幻灯专题知识专家讲座第27页细胞增生期创伤幻灯专题知识专家讲座第28页肉芽组织(granulationtissue)成纤维细胞及其排泌细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等组成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。创伤幻灯专题知识专家讲座第29页肉芽创面创伤幻灯专题知识专家讲座第30页肉芽组织形成意义：①充填创口缺损。②保护创口/面，预防细菌感染。③降低出血。④机化血块、坏死组织和其它异物。⑤为新生上皮提供养料。⑥为再上皮化创造深入条件。创伤幻灯专题知识专家讲座第31页⑶组织塑形期新生组织并不一定都能适合于机体生理功效需要，故本身要对其进行塑形，以适应其功效需求。创伤幻灯专题知识专家讲座第32页组织塑形期创伤幻灯专题知识专家讲座第33页五.影响伤口愈合原因1．全身原因①年纪原因②低血容量性休克和严重贫血。③全身疾患a.糖尿病b.动脉粥样硬化。④细胞毒性药品和放射治疗。⑤类固醇抗炎药品。创伤幻灯专题知识专家讲座第34页2．局部原因①异物存留首要原因。②伤口内坏死、失活组织和血凝块。③局部感染。④局部血液供给障碍。⑤局部固定不良。创伤幻灯专题知识专家讲座第35页⑥创面局部外环境。有研究表明，相对于较干燥而言，采取保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽形成。创伤幻灯专题知识专家讲座第36页（四）加速创伤愈合办法创伤修复本身是一个复杂动力学过程，有其本身规律与特征但在一些条件下这一动力学过程将受到各种原因影响，使愈合过程发生困难，从而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延长。创伤幻灯专题知识专家讲座第37页长久以来，人们一直希望能找到某种方法或药品来“促进”或“加速”这些慢性难愈合创面修复。近几年许多研究表明，除了传统手术处理外，经过采取新型敷料或外用生长因子类制剂，能够对那些“难愈”创面修复起“推进”作用。创伤幻灯专题知识专家讲座第38页（五）伤口愈合类型1.一期愈合（原发愈合）(healingbyfirstintention)是指组织缺损由原来性质细胞来修复，以恢复原有结构和功效。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少许纤维组织，愈合后功效良好。这是创伤后组织愈合理想结果。创伤幻灯专题知识专家讲座第39页一期愈合创伤幻灯专题知识专家讲座第40页2.二期愈合（瘢痕愈合）(healingbysecondintention)指一些组织创伤不能靠原来性质细胞修复，而由其它性质细胞，即经过纤维组织增生来代替，故又称为“瘢痕愈合”。这类型愈合即使能够修复创伤，但形态和功效都不能完全复员，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引发畸形。二期愈合常发生在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切开或感染创口。创伤幻灯专题知识专家讲座第41页二期愈合创伤幻灯专题知识专家讲座第42页二期愈合创伤幻灯专题知识专家讲座第43页二期愈合后颏颈畸形创伤幻灯专题知识专家讲座第44页二期愈合后爪形手畸形创伤幻灯专题知识专家讲座第45页二期愈合后粘连瘢痕畸形创伤幻灯专题知识专家讲座第46页外科医师作用就是尽可能争取一期愈合，防止二期愈合。创伤幻灯专题知识专家讲座第47页四．创伤诊疗标准1．诊疗标准⑴详细了解创伤病史和既往史。⑵进行全方面细致体格检验。⑶做必要辅助检验。创伤幻灯专题知识专家讲座第48页2．检验创伤病人时注意事项①发觉危重情况如窒吸、大出血等，必须马上抢救，不能单纯为了检验而耽搁时间。②检验步骤简捷，可问询病史和体格检验同时进行，检验动作轻巧，勿加重损伤。③重视症状显著部位，同时应仔细寻找比较隐匿创伤。④接收多个病人时不要忽略不出声病人。⑤一时难以诊疗清楚损伤，应在对症处理过程中亲密观察。创伤幻灯专题知识专家讲座第49页五．创伤治疗（一）抢救较重和重症创伤救治应从现场着手。院前创伤救治和急诊室抢救，表达了一个医院，甚至一个国家医疗水平和国民素质。抢救危重创伤者生命基本办法可概括为“ＡＢＣ”支持。即Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环支持。教科书Ｐ188表13-2“重症创伤救治”列出了抢救初步办法和紧急手术。创伤幻灯专题知识专家讲座第50页抢救注意事项：①抢救主动、镇静、工作有序。②不可忽略缄默病人。③预防抢救中加重创伤。④预防医源性损害。创伤幻灯专题知识专家讲座第51页（二）开放性伤口处理1．清洁伤口(cleaningwound)通常指无菌手术伤口，可直接缝合。创伤幻灯专题知识专家讲座第52页2．沾染伤口(contaminatedwound)是指沾有细菌但还未发展成感染伤口。普通认为伤后８小时内处理伤口属这类。但亦有例外，如沾染严重或细菌毒力强，在４－６小时即可变为感染伤口；头面部，因为局部循环好，12小时或更长仍可按沾染伤口处理；其它部位伤口如沾染少，失活组织不多（切伤）、伤后早期应用抗生素等，伤后处理时间稍迟亦可按沾染伤口处理。创伤幻灯专题知识专家讲座第53页处理沾染伤口方法称清创术(Debridement）。目标是使沾染伤口变为或靠近清洁伤口，当即缝合或延期缝合（１－４天），争取到达一期愈合。清创术是创伤外科最惯用基本技术，它包含切开伤口、扩大伤口、切除失活组织、去除异物、止血、引留和固定等一系列操作。创伤幻灯专题知识专家讲座第54页3．