心包疾病医学知识培训专家讲座

心包疾病心包疾病医学知识培训第1页

心包疾病心包疾病包含：1.急性心包炎；2.慢性心包炎；3.粘连性心包炎；4.亚急性渗出性缩窄性心包炎；5.慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。心包疾病医学知识培训第2页急性心包炎一、定义：为心包脏层和壁层急性炎症。二、病因：1.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，我国尤以结核杆菌最常见。2.急性非特异性3.本身免疫：风湿热及其它结缔组织疾病，如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；MI后综合征、心包切开后综合征及药品性如肼屈嗪、普普卡因胺等心包疾病医学知识培训第3页4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理原因：外伤、放射性7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死、心包切开后综合征及药品性如肼屈嗪、普普卡因胺等心包疾病医学知识培训第4页三、病理：正常时：心包由壁层、脏层组成，两层之间为心包腔，内含有少许液体，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少许内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋白性心包炎；心包疾病医学知识培训第5页当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml至2-3L不等，性质与病因相关，称为渗出性心包炎；数周－数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性心包病变。心包疾病医学知识培训第6页四、病理生理：

正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。

心包有炎性渗出时→早期以纤维蛋白为主→脏层、壁层产生摩擦→胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。↓大量渗液时→脏层、壁层摩擦消失→胸痛消失↓心包内压↑→血液回流至右心受阻→周围V压↑↓左室舒张受限→左室舒张末期容量↓→CO↓→Bp↓心脏压塞表现}心包疾病医学知识培训第7页五、临床表现：1、纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点以下：①部位：心前区或胸骨后②可放射至左肩、左臂、颈部③性质：针刺样、闷痛，程度不一④诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重体征：心包摩擦音为其经典体征，其听诊特点为：①部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最显著心包疾病医学知识培训第8页②性质：粗糙③坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听④呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张早期三个成份，但常呈现心室收缩和舒张早期双相性⑤连续时间：数小时－数天－数周。一旦渗液↑，心包摩擦音消失心包疾病医学知识培训第9页2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力。体征：①心浊音界向两侧增大②心尖博动减弱心包疾病医学知识培训第10页③心音遥远④Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)⑤颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等心包疾病医学知识培训第11页3.心脏压塞(cardiactamponade)大量积液体征基础上出现急性循环衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒张,静脉压显著上升，可达300mmH2O以上；(2)SBp↓,DBp不变，脉压(pp)↓可出现休克

心包疾病医学知识培训第12页(3)奇脉(pulsusparadoxus):为吸气时脉搏减弱或消失或SBp↓≥1.3kpa(10mmHg)，呼气时复原。（4）大量心包积液体征：出现Beck三联征(血压突然下降、颈静脉怒张、心音低弱)。心包疾病医学知识培训第13页六、试验室检验1.化验检验：取决于原发病，感染性者常有WBC↑、ESR↑。2.X线检验：当心包渗液超出250ml时，可见心影增大、心脏搏动减弱或消失。心包疾病医学知识培训第14页3.心电图：心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引发表现为①ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外）②一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦及倒置，连续数周至数月后T波逐步正。③QRS低电压④大量渗液时可见电交替⑤无病理性波Q，无QT间期延长,常有窦性心动过速。心包疾病医学知识培训第15页4、超声心动图：M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊疗心包积液简而易行可靠方法，并有助于观察心包积液量演变.5.心包穿刺(pericardiocentesis)：①主要指征：ⅰ.心脏压塞ⅱ.病因未明心包积液心包疾病医学知识培训第16页②用途：ⅰ.解除心脏压塞ⅱ.明确积液性质、病因ⅲ.心包内治疗：注入抗生素、化疗等6.心包活检：少用①主要指征：病因不明而连续时间较长心包积液②用途：经过组织学、细菌学等检查明确病因心包疾病医学知识培训第17页七、急性心包炎主要病因类型1.结核性心包炎2.急性非特异性心包炎3.肿瘤性心包炎4.心脏损伤后综合征5.化脓性心包炎心包疾病医学知识培训第18页1.结核性心包炎：①由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；②有结核中毒症状：发烧、乏力、盗汗、ESR↑；③心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音较少；④心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈血性，普通为中等或大量；⑤抗结核治疗有效，早期诊疗、治疗对预防转变为缩窄性心包炎尤为主要。主要病因分型心包疾病医学知识培训第19页2.急性非特异性心包炎：

①病因不明，可能与病毒感染或过敏、本身免疫反应相关;②是一个浆液纤维蛋白性心包炎；③心前区疼痛显著，可有发烧、呼吸困难；心包疾病医学知识培训第20页④心包摩擦音多见；⑤心包渗液少，极少发生心脏压塞；⑥激素治疗有效，本病可自愈，但可重复发作.心包疾病医学知识培训第21页3.肿瘤性心包炎①转移性肿瘤多见，主要源于支气管或乳腺恶性肿瘤；②可出现心包摩擦音、心包积液等体征；③通常无显著胸痛；④易出现心脏压塞；⑤心包积液呈血性,积液抽出后又快速产生；⑥心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。心包疾病医学知识培训第22页4.心脏损伤后综合征①可发生于心脏术后、AMI后(Dressler综合征)、心脏创伤后；②症状常在心脏创伤后2周或数月出现，可重复发作；③临床表现：发烧、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症征象，伴有WBC↑、ESR↑等；④心包炎能够是纤维蛋白性，⑤也可为渗出性；⑤有自限性⑥治疗：休息、对症、激素治疗有效心包疾病医学知识培训第23页5.化脓性心包炎①常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌.原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见；②心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转为脓性；③临床征象：高热、毒血症，可有心脏压塞；④心包穿刺是诊疗本病主要伎俩；⑤治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。心包疾病医学知识培训第24页

八、诊疗与判别诊疗

1、诊疗：

①依据临床表现、X线、心电图及超声心动图检验可作出心包炎诊疗。心包摩擦音…纤维蛋白性心包炎超声心动图…渗液性心包炎心包穿刺…明确病因②结合不一样病因性心包炎特征及心包穿刺、活组织检验等对病因学作诊疗心包疾病医学知识培训第25页2、判别诊疗：1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛显著而心包摩擦音不显著，且有心电图改变时，应与

AMI相判别。判别关键点：ⅰ.AMI发病年纪较大，有心绞痛病史ⅱ.AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上↑ⅲ.AMI伴有血清酶学改变2）渗液性心包炎：应于心脏扩大心肌病(如扩张性心肌病)判别，后者心衰时可有心包积液(多为漏出液)。判别关键点：主要依靠超声心动图，后者心腔扩大。心包疾病医学知识培训第26页九、治疗：1.病因治疗：抗炎、抗结核2.对症治疗：止痛3.心包穿刺：解除心脏压塞4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.心包切除术：主要指征为急性非特异性心包炎有重复发作以至长久病残者十、预后：取决于病因。如：结核性心包炎如不主动治疗可演变为慢性缩窄性心包炎心包疾病医学知识培训第27页

缩窄性心包炎（一）定义：是指心脏被致密厚实纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍病征。心包疾病医学知识培训第28页（二）病因：1.结核性，最常见。2.化脓性心包炎或外伤性。3.心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。心包疾病医学知识培训第29页（三）病理：心包透明样变性、结核性肉芽肿或干酪样病变。（四）病理生理：1、心室舒张期充盈受限→心室舒张期充盈↓→SV↓→心率↑。2、上、下腔V回流受限→静脉压↑→出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿;可见Kussmaul征。心包疾病医学知识培训第30页（五）临床表现:症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。体征:①静脉压↑→颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿;可见Kussmaul征。②心尖搏动不显著、心率增快，心包叩击音。可有房颤。③低血压、脉压下降。心包疾病医学知识培训第31页（六）试验室检验：