一例慢阻肺病人的查房

1病史汇报2护理体检3疾病相关知识4护理诊疗与办法查房内容一例慢阻肺病人的查房第1页病史汇报入科介绍17床，xxx，男性，82岁.入科诊疗：AE-COPD、肺部感染、2型呼衰入科原因：重复咳痰、喘50余年，加重一月入呼吸科.4月14日突发呼吸困难、血氧饱和度下降，于17:40转入我科一例慢阻肺病人的查房第2页病史汇报入科介绍入科介绍：带入气管插管，予机械通气。入科时躁动显著，予力月西应用入科时皮肤压疮评分12分，管道危险评分8分生命体征：T：36.3℃，P:92次/分Bp：91/59mmHg,SpO2:88%神志情况：入科时神志清楚一例慢阻肺病人的查房第3页病史汇报相关病情介绍4月14日17:50患者躁动，予丙泊酚应用20:00床旁留置胃管4月15日9:00床旁留置胃管，刻度约55cm17:00床旁行“右侧锁骨下深静脉穿刺术”，测CVP：18cmH2O一例慢阻肺病人的查房第4页病史汇报4月17日7:304月17日9:304月17日10:00

停丙泊酚应用试脱机,予气管插管内吸氧测得SpO2:88%予呼吸机应用一例慢阻肺病人的查房第5页4月18日10:00予试脱机，吸氧11:00SpO2:95%,床旁拔除气管插管14:00床旁拔除胃管，经口进食4月19日20:00查血气PCO2：83mmHgPO2:74mmHg予无创呼吸机应用病史汇报模式：S/TIpAp:14cmH2OEpAp:4cmH2ORR:14次/分血气分析示：PH:7.4PO2：52cmH2OPCO2:54cmH20一例慢阻肺病人的查房第6页4月20日7:00患者躁动，血气分析：PCO2：82.9mmHgPO2:55mmHg患者拒绝使用无创呼吸机7:32床旁行气管插管术，过程顺利患者躁动，予丙泊酚应用9:00测血压：83/68mmHg,予NS40ml+DA100mg/(iv),至12:00停用11:00床旁置胃管12:30躁动显著，予NS40ml+力月西50mg/(iv),予双镇静应用24:00P:58次/分，丙泊酚泵完停用病史汇报一例慢阻肺病人的查房第7页4月22日10:40患者躁动，咬破插管气囊，予重新置管4月24日9:00试脱机11:00拔除气管插管病史汇报4月24日15:30转呼吸内科一例慢阻肺病人的查房第8页相关试验室检验4月14日4月16日4月20日4月21日Text5WBCRBC14.31

3.938.943.679.63.677.473.65谷丙谷草7465442923272641总蛋白白蛋白462645.526.243244427.5Addtext4一例慢阻肺病人的查房第9页护理体检生命体征检验T:36.3℃P:68次/分R:12次/分Bp:109/71mmHgSpO2:95%一例慢阻肺病人的查房第10页护理体检特殊治疗观察神志呼吸改变雾化吸入Q6h鼻饲流质NS40mL+力月西50mg/(iv)一例慢阻肺病人的查房第11页护理体检头颈部检验头颅无畸形，口腔内可见气管插管一根距门齿约24cm，接呼吸机辅助呼吸，气囊压力适中。颈部皮肤完整鼻腔内可见胃管一根，畅，刻度约55cm一例慢阻肺病人的查房第12页护理体检胸部检验胸部皮肤完整，胸廓无畸形听诊双肺呼吸音对称，可闻及少于痰鸣音

一例慢阻肺病人的查房第13页护理体检胸部检验可见右侧锁骨下深静脉置管一根，敷贴无卷边、无破损、无污染，换药在使用期之内

一例慢阻肺病人的查房第14页护理体检腹部检验腹部平软，肝脾未触及，皮肤完整听诊肠鸣音正常，5次/分一例慢阻肺病人的查房第15页护理体检后背部检验背部皮肤完整，脊柱无畸形骶尾部皮肤正常，无压红一例慢阻肺病人的查房第16页护理体检四肢检验四肢肌力未检，患者不配合

双上肢水肿显著，皮肤苍白双下肢不肿，皮肤完整一例慢阻肺病人的查房第17页护理体检会阴部体检会阴部可见保留导尿阴囊增大保留导尿在使用期内一例慢阻肺病人的查房第18页疾病相关知识一例慢阻肺病人的查房第19页慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD是一个以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展肺部疾病。慢性支气管炎(ChronicBronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重复发作慢性过程为特征阻塞性肺气肿（Obstructiveemphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）气道气腔出现异常持久扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无显著肺纤维化。注意:慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功效检验出现不完全可逆气流受限时则诊疗COPD。支气管哮喘是一个可逆性气流受限，故不属于COPD。概念一例慢阻肺病人的查房第20页1.病因：吸烟(smoking)职业性粉尘和化学物质空气污染其它2.诱因感染：是COPD发生发展主要原因蛋白酶－抗蛋白酶失衡病因与发病机制COPD急性加重常见诱因：呼吸系统感染、气道痉挛、排痰障碍、合并心功效不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等。一例慢阻肺病人的查房第21页蛋白酶O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+

肺泡巨噬细胞吞噬功效下降

粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限重复感染（二）发病机制一例慢阻肺病人的查房第22页气道重塑肺气肿残气量增加肺通气功效障碍肺毛细血管床大量降低肺通气血流百分比失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭（三）病理生理气道阻力增加气流受限

一例慢阻肺病人的查房第23页护理计划概念症状慢性咳嗽终生不愈晨间咳嗽显著夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短呼吸困难喘息和胸闷进行性连续性活动后加重呼吸道感染后加重症状和体征一例慢阻肺病人的查房第24页COPD呼吸困难情况调查何时有呼吸困难?n=3265静坐或躺下上楼说话02080是(%)少许家务4060洗澡、穿衣Rennardetal.ERJ2024333468一例慢阻肺病人的查房第25页护理评定护理诊疗护理计划概念视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音

体征症状和体征一例慢阻肺病人的查房第26页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用前护理1、心理护理2、舒适度护理面罩选择体位：半卧位或斜坡卧位，床位抬高15-30度，防止下滑指导呼吸：使呼吸频率与呼吸机同时3、呼吸机准备

一例慢阻肺病人的查房第27页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理1、健康宣传教育2、生活及饮食护理：高热量、高蛋白、维生素丰富、少糖易于消化饮食3、气道护理无创通气保留了正常气道湿化温化功效，但正压通气使呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠不易咳出。病情允许每日增加饮水量>ml

雾化吸入呼吸机湿化管理：灭菌注射用水、0.9%NS、0.45%NS糖摄入过多可使二氧化碳增加一例慢阻肺病人的查房第28页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理4、严密观察病情潮气量吸气压力呼气压力分钟通气量漏气量人机反抗

出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不一样时，多由通气不足或痰液堵塞相关假如应用NPPV1～2小时病情不能改进应转为有创通气。一例慢阻肺病人的查房第29页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理5、呼吸机模式与参数调整连续气道正压（CPAP）双水平正压通气（BiPAP）：最惯用。BiPAP参数设置包含吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。BiPAP参数调整标准：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐步上调，直到抵达满意通气和氧合水平，或调至患者可能耐受最高水平。

一例慢阻肺病人的查房第30页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理5、呼吸机模式与参数调整S模式:意为同时触发，即呼吸机和病人呼吸同时。S模式实质为PSV+PEEP

T模式:意为时间或节律安全频率，即呼吸机按预设压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人呼吸，T模式实质为PCV+PEEPST模式：为S和T模式组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同时，假如病人呼吸停顿或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超出预设频时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PCV+PSV+PEEP一例慢阻肺病人的查房第31页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理5、呼吸机参数调整

参数惯用值IPAP/潮气量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～12cmH2O）呼吸频率10～20次/min备用吸呼比(I:E)1:3吸气时间0.8～1.2s一例慢阻肺病人的查房第32页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用中护理6、并发症护理腹胀护理：指导正确呼吸误吸：在餐后0.5-1h后行无创通气压迫性损伤：固定松紧适宜，适当保护

一例慢阻肺病人的查房第33页

1-2L/min，鼻导管或面罩护理评定护理诊疗护理办法概念连续低流量低浓度长久家庭氧疗（LTOT）1.方法：鼻导管吸氧氧流量为1～2L/min

吸氧时间＞15h/d2.目标到达PaO2≥60mmHg，SaO2升至90%

3.有效指标：4.LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88②PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

氧疗慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用后护理1、患者护理

患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧快速上升，解除了低氧对外周化学感受器刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气情况深入恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。一例慢阻肺病人的查房第34页COPD使用后护理-呼吸功效训练护理评定护理计划护理办法概念缩唇呼吸：1.坐位2.经鼻吸气，经口呼气3.吸:呼=1:2或1:34.防止屏气慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗一例慢阻肺病人的查房第35页膈氏或腹式呼吸慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗一例慢阻肺病人的查房第36页慢性阻塞性肺疾病患者无创通气治疗使用后护理2、机器管理

一例慢阻肺病人的查房第37页护理诊疗与办法一、低效型呼吸形态二、清理呼吸道低效三、皮肤完整性受损危险四、生活自理能力下降五、焦虑潜在并发症：呼吸心跳骤停、下肢深静脉血栓一例慢阻肺病人的查房第38页低效型呼吸形态-与co2潴留，呼吸抑制相关

目标：患者自主呼吸平稳，spo2维持在90-95%办法：1、无创呼吸机应用

2、严密监测呼吸血氧情况

3、床边备气管插管及呼吸机评价：4月24日15:30自主呼吸平稳，转呼吸科

一例慢阻肺病人的查房第39页清理呼吸道低效-与痰液粘稠不易咳出相关

目标：患者能自主咳嗽咳痰，spo2维持在90-95%办法：1、亲密观察患者呼吸血氧情况2、勉励患者自主咳嗽咳痰

3、做好气道湿化温化

4、床边备吸痰设备及时吸痰评价：4月24日患者拔管后spo2维持在90%左右，能够自主咳嗽咳痰，转呼吸科

一例慢阻肺病人的查