再生障碍性贫血

关于再生障碍性贫血再生障碍性贫血1、定义：是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少；临床贫血、出血、感染综合征可能和化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞或/及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，血中全血细胞减少。骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。第2页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血

2.病因：发病原因不明确，可能为：2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B192.2.化学因素：氯霉素、苯、磺胺类药物（个体差异大）2.3.放射线2.4.免疫异常第3页,共37页，2024年2月25日，星期天

再生障碍性贫血3.发病机制3.1.造血干/祖细胞缺陷(种子)CD34＋细胞↓(具有自我更新的类原始细胞)CFU－E红系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纤维细胞，CFU－GM粒-单核祖细胞集落形成能力↓，数量减少。3.2.造血微环境损伤（土壤）:骨髓基质细胞培养生长差、骨髓脂肪化、血窦破坏。

第4页,共37页，2024年2月25日，星期天3.3．T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子）

Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

进年来虫子学说占主导，认为T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制，种子和土壤的改变是异常免疫损伤的结果再生障碍性贫血

第5页,共37页，2024年2月25日，星期天药物毒物病毒电离辐射干细胞损伤或功能缺陷自体免疫异常T淋巴细胞细胞因子免疫抗体或免疫复合物造血衰竭造血微环境炎性浸润微环境缺陷T细胞增殖分化抑制第6页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血4.临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻

第7页,共37页，2024年2月25日，星期天

急慢性再障的鉴别

急性再障慢性再障起病急缓出血严重,常发生在内脏轻,皮肤、粘膜多见感染严重：败血症轻：以上呼吸道为主血象中性粒细胞：＜0.5＞0.5（×109/L）

BPC计数：＜20＞20（×109/L）网织红细胞绝对值＜15＞15（×109/L）骨髓象多部位增生减低增生减低或活跃，

常有增生灶预后不良，多于6-12月内死亡较好，少数死亡第8页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血临床表现：出血

一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血第9页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血临床表现：感染第10页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血5.实验室检查5.1血象SAA呈重度全血细胞减少：

HB＜60g／LPLT＜20×109／LWBC＜2×109／L[N]<0.5×109/L

网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA的程度第11页,共37页，2024年2月25日，星期天外周三系减少，淋巴细胞比例升高第12页,共37页，2024年2月25日，星期天NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞，血小板极少第13页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血5.实验室检查5.2.骨髓象:多部位骨髓增生减低，粒、红系及巨核细胞明显减少但形态基本正常；淋巴细胞、网状细胞、浆细胞等非造血细胞比例升高；5.3.骨髓活检：造血组织均匀减少，脂肪组织增加，造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）第14页,共37页，2024年2月25日，星期天SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低第15页,共37页，2024年2月25日，星期天SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞(1)、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞、晚幼红细胞核高度致密、浓缩呈“炭核”样第16页,共37页，2024年2月25日，星期天正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检第17页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血5.实验室检查5.4.发病机制检查５.4.1.CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T

细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑5.4.2.骨髓细胞染色体核型正常，5.4.3骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性,5.4.4.溶血检查均阴性第18页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血6.诊断标准6.1.全血细胞减少,网织红细胞百分﹤0.01，淋巴细胞比例增高；6.2.一般无肝、脾、淋巴结肿大;6.3.骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚.6.4.骨髓活检可见造血组织均匀减少;6.5.除外引起全血细胞减少的其他疾病;6.6.一般抗贫血治疗无效.第19页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血AA分型诊断标准:SAA-I（AAA）：1.发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。2.血象具备下述三项中二项：网织红细胞绝对值<15×109/L；中性粒细胞<0.5×109/L；血小板<20×109/L。第20页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血AA分型诊断标准:NSAA（CAA）指达不到SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。第21页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血７．鉴别诊断：7.1.遗传性再障:如:Fanconi贫血7.2:继发性再障;7.3.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）7.4.骨髓增生异常综合征（MDS）7.5.自身抗体介导的全血细胞减少7.6.急性造血功能停滞7.7.低增生性白血病7.8.淋巴瘤和恶性组织细胞病第22页,共37页，2024年2月25日，星期天AA与PNH

鉴别要点AAPNH

出血多、重少、轻感染较多较少巩膜黄染无部分有肝脾肿大一般无部分有血小板波动小波动大感染时WBC不上升上升第23页,共37页，2024年2月25日，星期天

鉴别要点AAPNH

网织红细胞减少增高骨髓增生度减低-重度减低、活跃、明显活跃血清胆红素不增高轻度增高

Rou，s实验阴性阳性糖水实验偶阳性阳性酸溶血阴性阳性

CD55/CD59正常减低

第24页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血8.治疗8.1.支持治疗8.1.1.保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理8.1.2.对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗第25页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血8.2.免疫治疗8.2.1.抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）:

主要用于SAA，皮试马：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12～16小时，可与环胞素合成,同时用糖皮质激素防过敏反应和血清病第26页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血8.2.2.环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用时要个体化，及时调整剂量8.2.3.CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗

SAA第27页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血8.3.促造血治疗8.3.1.雄激素:适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mgtid.十一丙酸睾酮（安雄）40～80mgtid.达那唑0.2tid.丙酸睾丸酮100mg肌注qd.第28页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血8.3.2.造血生长因素:适用全部AA，特别是

SAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d;促红细胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)第29页,共37页，2024年2月25日，星期天

8.4.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植第30页,共37页，2024年2月25日，星期天

获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入第31页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血再生障碍性贫血治疗过程中应注意的问题

1．早期治疗：慢性再障治疗前病程短者疗效较好，治疗前病程大于2年者，有效率为57.9%，小于半年者高达90.0%，早期治疗是提高疗效的关键。重型再障来势凶猛，变化迅速，若不及时治疗，很容易出现不可控制的感染和致命性颅内出血而死亡，丧失治疗机会。第32页,共37页，2024年2月25日，星期天再生障碍性贫血

2．坚持治疗：首先是治疗方案确定后应坚持治疗半年以上，切忌疗程不足而频繁换药，因为再障的治疗在短期内不易见效，治疗敏感者一般需要3～6个月时间。其次是对治疗不要丧失