妊娠与系统性红斑狼疮

关于妊娠与系统性红斑狼疮一、系统性红斑狼疮

（一）概念：多发于青年女性累及多脏器自身免疫性炎症性结缔组织病（二）特征：急性暴发起病或慢性起病反复恶化和缓解体内存在多种抗体恒有两个以上脏器受损（三）体内病理过程：自身免疫性炎性损伤第2页,共20页，2024年2月25日，星期天（四）病因1、遗传因素：2、环境因素：病毒感染：慢病毒（C型RNA病毒）日光及紫外线性激素（雌激素）药物生物制品及血制品食品情绪及心理状态3、免疫反应异常：B细胞功能亢进

总之，遗传素质的病人+感染、药物、紫外线、神经内分泌因素免疫功能紊乱B细胞功能亢进产生大量自身抗体+自身抗原循环免疫复合物多脏器损伤

第3页,共20页，2024年2月25日，星期天（五）临床表现1早期表现：疲劳和体重减轻——————————98%发热———————————————96%关节炎或关节痛——————————90%皮损———————————————83%肾病变——————————————55%浆膜炎——————————————95%中枢神经系统损害—————————25%消化道症状————————————25%血液学表现————————————20%淋巴结肿大————————————50%其他：雷诺现象、肺炎、心脏病变——60%第4页,共20页，2024年2月25日，星期天2系统性表现发热关节肌肉症状皮肤损害血液学肾脏病变心血管系统呼吸系统消化系统神经系统五官其他：淋巴结肿大狼疮危象：高热、全身极度衰竭和疲乏，严重头痛和腹痛，常有胸痛，是本病恶化表现。第5页,共20页，2024年2月25日，星期天3重叠综合征

SLE除与其他风湿病重叠外，尚可与其他非结缔组织病性自身免疫重叠，包括：甲状腺炎、甲亢、肾上腺炎、恶性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、慢性胃炎等4并发症

过敏感染第6页,共20页，2024年2月25日，星期天（六）实验室检查1血常规及血沉：贫血淋巴细胞降低与SLE的活动性有明显关系

活动期血沉加快2尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿、脓尿3生化检查：转氨酶升高肾功能不全时BUN、Cr升高蛋白电泳示：γ球蛋白升高，且与病情活动性平行

第7页,共20页，2024年2月25日，星期天4免疫学检查（1）狼疮细胞（LE细胞）病人血清中存在的抗核蛋白抗体作用于已受损的细胞核，使核蛋白发生变化，形成圆形无结构的均匀体，均匀体被中性粒细胞吞噬即形成LE细胞抗核蛋白抗体中性粒细胞吞噬核蛋白均匀体LE细胞第8页,共20页，2024年2月25日，星期天(2)抗核抗体谱抗核抗体（ANA)——对各种细胞核成分抗体的总称，阳性率95%抗dsDNA抗体——特异性高，阳性率50%~80%，与病情活动有关抗Sm抗体————特异性高，阳性率20%~30%，与病情活动无关其他自身抗核抗体：抗RNP抗体,抗SSA（Ro）抗体，抗SSB（La）抗体,抗组蛋白抗体免疫球蛋白：IgM、IgG升高补体：低补体血症。血清总补体（CH50)，C3含量降低——与病情活动有关

C3a、

C5a增加——与病情活动有关第9页,共20页，2024年2月25日，星期天5免疫病理检查（1）肾穿刺活检（2）皮肤狼疮带试验——判断疗效指标之一用直接免疫荧光技术检查病人的皮肤，在表皮与真皮交界处出现一条局限性免疫球蛋白沉淀带，呈黄绿色，为免疫球蛋白（主要为IgG）与补体在表皮真皮交界处的结合物6X线检查第10页,共20页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断

（一）美国风湿病协会1982修订的SLE诊断标准1颧部红斑2盘状红斑3光敏感4口腔溃疡5关节炎6浆膜炎7肾脏病变8神经系统异常9血液学异常10免疫学异常11抗核抗体具备其中4项或以上即可诊断。第11页,共20页，2024年2月25日，星期天中华医学会风湿病协会SLE诊断标准1蝶形红斑或盘状红斑2光敏感3口腔溃疡4非畸形性关节炎或关节痛5浆膜炎（胸膜炎或心包炎）6肾炎（蛋白尿、管型尿或血尿）7神经系统损伤8血象异常9狼疮细胞或抗dsDNA抗体阳性10抗Sm抗体阳性11抗核抗体阳性12狼疮带试验阳性13补体低于正常具备其中4项以上即可诊断，但应排除其他胶原病，药物性狼疮、结核病、慢性活动型肝炎等第12页,共20页，2024年2月25日，星期天（二）鉴别诊断1皮肌炎2类风湿关节炎3结节性动脉炎4混合结缔组织病第13页,共20页，2024年2月25日，星期天二妊娠与疾病的相互影响

（一）SLE对妊娠的影响——异常妊娠流产、早产、死产、IUGR等机制不清（1）活动性狼疮肾炎——继发高血压引起子宫胎盘异常（2）抗淋巴细胞抗体，与胎盘滋养细胞和蜕膜细胞发生交叉反应，引起胎盘滋养细胞组织和蜕膜的血管病变所致。第14页,共20页，2024年2月25日，星期天抗磷脂抗体——与异常妊娠有明确关系APS:复发性流产、血栓形成、和血小板减少是抗磷脂抗体综合征（APS)的主要表现。APA:自身免疫性抗体抗新磷脂抗体（ACA）

狼疮抗凝抗体（LA)机制（1）APA阻止PGs合成，是血栓素/PGs比值失调，引起全身和胎盘血管痉挛缺血及血栓形成。（2）APA争夺胎盘血管的磷脂受体，导致蜕膜血管病变及胎盘栓塞。（3）APA增加血小板活性因子合成、降低蛋白C的活动，加速了血栓形成。妊娠合并APS——妊高征、先子机会增加；也有人认为可能引起先天畸形。

第15页,共20页，2024年2月25日，星期天（二）妊娠对SLE的影响——复发或加重（三）SLE孕妇孕次和受孕时机对新生儿的影响（四）SLE患者与节育1妊娠禁忌：活动性肾脏病变或Cr〉176.8umol/L2口服避孕药：避免使用含雌激素药3IUD:由于易感染而不用4机械屏障法：安全有效（五）妊娠合并SLE的胎盘病理SLE孕妇胎盘绒毛数量和面积低于正常对照组绒毛发育不良绒毛呼吸膜面积减少IUGR绒毛交换功能受影响SLE妊娠时胎盘存在免疫损伤，可造成小动脉管壁缺血、缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化。因此，SLE孕妇胎盘的这种免疫损伤是引起胎盘发育不良、绒毛生长受损的主要因素，也是导致孕妇流产、胎死宫内、IUGR的重要原因。第16页,共20页，2024年2月25日，星期天（六）SLE妊娠患者的实验室检查1血沉加快，但不能单独反映病情活动；2血清C3水平不升高或降低——SLE复发；3ANA与SLE妊娠期间病情复发无关；4抗dsDNA抗体和抗SSB抗体——与新生儿狼疮明显有关。（七）妊娠合并SLE的妊娠期分期：1缓解期:停服皮质激素一年以上，无SLE临床活动表现；2控制期：应用少量激素情况下，，无SLE临床活动表现；3活动期：有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项SLE活动的临床表现；4妊娠初次发病：妊娠时出现SLE初次临床症状体征等。第17页,共20页，2024年2月25日，星期天治疗（一）糖皮质激素：1药物（1）塞米松，倍他米松不能被胎盘酶氧化，不能应用于孕妇。胎盘11-β-去氢酶（2）泼尼松11-酮基形式（无活性）对胎儿无影响；促胎肺成熟；治疗胎儿潜在性心肌炎2剂量：大：60~65mg/d;中：30~50mg/d;小：10~20mg/d第18页,共20页，2024年2月25日，星期天3用法（1）孕期、产后常规应用（2）孕前停药者，孕期用5~10mg/d；（3）孕前5~15mg/d，孕期加倍；（4）孕期恶化者，则用大剂量或甲基泼尼松龙60~100mg/d，ivgtt

控制后减量至口服泼尼松维持。（5）分娩或剖宫产时（应激状态），增加剂量：当日：甲基泼尼松龙60mg/d，ivgtt＊3d

（或氢可100~200mg/d）＊3d