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文档简介
关于产科肺栓塞的识别和处理2发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01~0.04%;是同龄非妊娠妇女的5倍,产后2个月之内发生率高于产前2~3倍;国内调查了9621例孕妇,发生率0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1h内,39%在24h内,27%在3~5d内。↑第2页,共28页,2024年2月25日,星期天3妊娠合并肺栓塞的高危因素
高凝状态静脉淤滞血管损伤经典的三联好发因素第3页,共28页,2024年2月25日,星期天4高危因素年龄大于35岁;长期卧床孕妇;体重增长过多孕妇;产次大于3次;手术产;(急诊剖宫产大于择期)出血,感染;Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):730第4页,共28页,2024年2月25日,星期天5国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例,DVT49例,其中PE3例;.DVT发病率为0.052%;PE发病率为0.003%;围生期深静脉血栓患者的高危因素为:剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。第5页,共28页,2024年2月25日,星期天6临床表现猝死型;急性肺心病型;肺梗塞型;不可解释的呼吸困难;第6页,共28页,2024年2月25日,星期天7主要症状突发原因不明的呼吸困难:呼吸频率浅而快,占90%;与体位变化有关。胸痛:胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70~80%;咯血,咳嗽:阵发性咳嗽,50%;惊恐和频死感,晕厥:20~30%;其他:胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等第7页,共28页,2024年2月25日,星期天8主要体征呼吸加快,心率增加:次数大于100次/min。紫绀:约20%病例伴有紫绀。周围循环衰竭:血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现:约20%患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音,有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特异性第8页,共28页,2024年2月25日,星期天9诊断
常见症状:无特异性;突发原因不明的呼吸困难;90%胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛;不明原因的心肺功能减退;烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特征,急救的关键信号误诊、漏诊率高;死亡率高第9页,共28页,2024年2月25日,星期天10虽然肺栓塞没有典型的症状,但是14~24%的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15%,2/3患者死于发病的30分钟之内。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):985第10页,共28页,2024年2月25日,星期天11初筛检查D二聚体测定:明显增高。敏感性为98%,特异性为30%。动脉血气:主要表现为低氧血症,由于心肺血管床受阻,氧分压(PaO2)降低,而肺泡死腔增大,出现过度通气,导致二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检查:最常见而且最早出现的是窦性心动过速.各种房性快速心律失常,如房颤。第11页,共28页,2024年2月25日,星期天12初筛检查胸部x线检查:其特异性差①肺动脉阻塞征;②肺动脉高压征及右心扩大征;③肺组织继发改变:肺不张,胸腔积液等第12页,共28页,2024年2月25日,星期天13初筛检查超声心动图检查:二尖瓣开放度减小;三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等;右心室扩大;右心室收缩、舒张幅度减弱;室间隔偏移或矛盾运动;左、右心室内径比例减小;肺动脉扩张;第13页,共28页,2024年2月25日,星期天14确诊试验放射性核素肺通气/灌注扫描(ventilation/qer.fusion,V/Q)能反映肺栓塞的特征性改变。①肺通气扫描正常,而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损,则高度怀疑PE。②病变部位既无通气也无血流灌注,可能为肺实质病变,不能诊断PE(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病。④肺通气和灌注扫描均正常,可除外PE。
V/Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法第14页,共28页,2024年2月25日,星期天15确诊试验螺旋CT:采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有:充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80%一90%。其最大优点为无创、诊断率高。第15页,共28页,2024年2月25日,星期天16确诊试验磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损;肺动脉截断现象;某一肺区域血流减少。
此种方法曾被视为PE诊断的金标准
,可检测到直径小至0.5cm的血管。第16页,共28页,2024年2月25日,星期天17这些检查对胎儿安全吗?胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量<0.5rad。<5rad不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠l0一l7周时,此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受99mTc检查后15h不应哺乳,因这时99mTc在乳汁中大量分泌。
第17页,共28页,2024年2月25日,星期天181.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断
2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断
2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性肺栓塞PE的诊断第18页,共28页,2024年2月25日,星期天19治疗:给氧:氧浓度以维持PaO2在70~100mmHg为宜。抗休克:留置中心静脉导管,监测心排血量、肺动脉压。
方法:多巴胺5~10ug/(kg.min)、多巴酚丁胺3.5~10.0ug/(kg.min)或去甲肾上腺素0.2~2.0ug/(kg.min),维持平均动脉压>80mmHg,心脏指数>2.5L/min.m2及尿量>50ml/h。治疗恰当、及时是影响预后的关键第19页,共28页,2024年2月25日,星期天20对症治疗止痛:吗啡5~10mg皮下注射,或盐酸哌替啶50~100mg肌内注射。解痉:阿托品0.5~l静脉注射或654-210~20mg肌内注射,以减低迷走神经张力,防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l~4小时注射1次。心衰治疗:西地兰0.2~0.4mg加入50%葡萄糖溶液40ml内静脉注射,必要时于4—6小时重复用药。第20页,共28页,2024年2月25日,星期天21
对症治疗支气管痉挛:氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射,必要时可用地塞米松l0mg静脉注射。控制心律失常:快速室性心律失常,利多卡因50~100mg静脉注射,继以12mg/min静脉滴注。快速房性心律失常,西地兰0.2~0.4mg加入50%葡萄糖液20~40ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5mg加入50%葡萄糖液20~40ml静脉注射。第21页,共28页,2024年2月25日,星期天22
溶栓治疗溶解血栓,恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。①链激酶(SK)负荷量25万U/30min,继l0万U/h,维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘,是常用的溶栓剂。②或尿激酶(UK)负荷量25万U/10~20min,继20万U/h,维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg,地塞米松5mg滴注预防副反应。第22页,共28页,2024年2月25日,星期天23抗凝治疗①肝素:首次剂量5000u或80u/kg静脉注射,继以18u/kg静脉滴注,维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时,每4~6小时行部分凝血活酶(APTT)检查,根据APTT调整用量,使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍,情况稳定者持续用药7—10天,总剂量每天36000~42000U。第23页,共28页,2024年2月25日,星期天24推荐用法:
②低分子肝素:是一种新型抗凝药物,可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次,分娩时减量至40mg,每12小时1次,产后4~6小时恢复同前剂第24页,共28页,2024年2月25日,星期天25③华法林:一般用于产后。
使用肝素的第1~天即可开始,每天口服5~l0mg。以控制APTT为正常的1.5~2.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期,则产后抗凝药应至少持续用3个月;栓子来源不明的首发病例,至少需给予6个月的抗凝;复发性PE或高危因素长期存在的患者,抗凝治疗的时间应更加延长。第25页,共28页,2024年2月25日,星期天26哪些孕妇需要预防PE?心脏病病史的孕妇;第三胎或多胎孕妇;高龄或肥胖孕妇;妊娠或产褥期卧床时间明显延长者;行急诊剖宫产,尤其合并其他危险因素的孕妇;第26页,共28页,2024年2月25日,星期天27如何预防?药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓(2C级);血栓危险因素持续存在的患者,建议产后继续进行血栓预防4~6周(2C级);存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者,不推荐产前常规应用
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