尿路感染主题宣教专家讲座

尿路感染

尿路感染主题宣教第1页

尿路感染（urinarytractinfection）可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿感能够为无症状细菌尿或症状十分显著急性肾盂肾炎。尿路感染主题宣教第2页病因

尿感最常见致病菌是肠道G-杆菌，其中以大肠埃细菌最常见，其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检验后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一个，极少为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。尿路感染主题宣教第3页发病机制一、感染路径通常是上行感染；极少为血行感染，假如发生绝大多数发生于原先已经有严重尿路梗阻者或机体抵抗力极差者。二、机体抗病能力三、易感原因①尿路有复杂情况而致尿流不畅，常见于尿路有器质性梗阻或功效性梗阻、尿路有异物存在、或有肾实质病变等②泌尿系统畸形和结构异常③尿路器械使用④尿道内或尿道口周围有炎症病灶⑤机体免疫力差⑥局部使用杀精化合物避孕⑦遗传原因四、细菌致病力尿路感染主题宣教第4页流行病学尿感以女性居多，未婚女性2%，已婚女性5%，孕妇7%。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大，较多发生，老年男女发病率10%，但多为无症状性细菌尿。有症状尿感，仍以生育年纪已婚妇女常见。尿路感染主题宣教第5页病了解剖

尿路感染主题宣教第6页临床表现一、急性膀胱炎占尿感60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，普通无显著全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上，已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%。尿路感染主题宣教第7页

二、急性肾盂肾炎急性起病，可有或无尿频尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或/和叩痛和全身感染症状如寒战、发烧、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。血培养可能阳性。普通无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌。其它较常见是变形杆菌、克雷白杆菌等引发，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功效可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎临床表现能够与膀胱炎相同，仅凭临床表现极难判别。尿路感染主题宣教第8页

三、无症状性细菌尿是一个隐匿性尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其它慢性肾脏病作常规尿细菌学检验时发觉。其发病率随年纪增加而增加，超出60岁妇女，可达10%。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。不会影响老年人寿命。孕妇有没有症状性细菌尿者约占5%，如不及时治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检验应包含尿细菌定量培养。尿路感染主题宣教第9页

非复杂性尿感常见于妇女，多为重复发作急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，普通不会造成永久性肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌反抗菌药常不敏感，有可能发展为严重肾损害。尿路感染主题宣教第10页试验室和其它检验一、尿常规尿蛋白阴性或微量，尿沉渣内WBC多数显著增加，如发觉白细胞管型，有利于肾盂肾炎诊疗。少数有较显著镜下血尿，极少数可有肉眼血尿。二、尿白细胞有症状尿感常有脓尿（白细胞尿），即清洁尿标本尿沉渣白细胞≥5个/HP，更为准确是用血细胞计数板计算，≥8×106/L。如标本不清洁，尤其是混进白带可严重影响结果。脓尿对尿感诊疗有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症（如间质性肾炎）、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可出现脓尿。尿路感染主题宣教第11页

三、尿细菌学检验尿感诊疗确实立，主要依靠细菌学检验㈠尿标本搜集清洁中段尿不能防止污染故如做细菌培养，而不加以作含菌量计数，即尿细菌定性培养，其结果是和不可靠。但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊疗尿感金标准。清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程搜集尿标本。尿路感染主题宣教第12页

㈡尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥105/ml，为有意义细菌尿，常为尿感；104-105/ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104/ml则可能是污染。㈢尿沉渣镜检细菌清洁中段尿没有染色沉渣用高倍镜找细菌，如平均≥20个细菌/HP（包含动或不动）即为有意义细菌尿㈣化学性检验当前惯用是亚硝酸盐试验，假阴性常因为球菌感染。尿路感染主题宣教第13页

㈤细菌学检验假阳性和假阴性上述培养、镜检和化学性检验等几个细菌学检验法都可有。假阳性可见于①中段尿搜集不规范，尿标本可被白带污染②尿标本在室温下放置超出一小时才作检验③检验技术有误。假阴性主要见于①患者在近7天内用过抗菌药品②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够时间繁殖③搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。尿路感染主题宣教第14页

四、其它试验室检验急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。五、影像学检验尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影（IVP），可作B超检验以排除梗阻和结石。女性IVP适应征为①复发尿感②疑为复杂性尿感③拟诊为肾盂肾炎④尿感持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP目标是寻找有否能用外科手术纠正易感原因。从小儿就有尿感重复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱-输尿管反流检验。尿路感染主题宣教第15页诊疗尿感诊疗常不能依靠临床症状和体征，而要依靠试验室检验，尤其是细菌学检验。凡是有真性细菌尿者，均可诊疗为尿感。真性细菌尿是指①在排除假阳性前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义细菌尿、且为同一菌种②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。但女性有尿急、尿频、尿痛，且尿中白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。尿路感染主题宣教第16页定位诊疗临床表现为膀胱炎患者，约1/3时肾盂肾炎，故不能依靠症状和体征定位。当前还没有一个令人满意试验定位方法。临床上如患者发烧＞38℃，有显著肋脊角疼痛和叩痛，血WBC增加者，可诊疗为肾盂肾炎。但有不少肾盂肾炎没有上述临床表现，故妇女如仅有膀胱炎症状者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。另外，复杂尿感和致病菌为铜绿假单胞菌变形杆菌者，多为肾盂肾炎。尿路感染主题宣教第17页判别诊疗一、慢性肾盂肾炎需与重复发作性尿感判别。慢性肾盂肾炎诊疗，必须依靠影像学检验有局灶粗糙肾皮质瘢痕，伴有对应肾盏变形。本病常有普通慢性间质肾炎表现，并由间歇尿感发作史。非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功效性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功效性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，器质性者多见于肾结石。尿路感染主题宣教第18页

二、肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，普通抗菌药治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发觉肾结核X线征，可有肾外结核。但要注意肾结核长与尿感并存。尿感经抗菌药品治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核可能。尿路感染主题宣教第19页

三、尿道综合征患者虽有尿路刺激征，但屡次检验均无真性细菌尿，可分为①感染性尿道综合症：最常见，有白细胞尿，是一个性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引发。如沙眼衣原体检验阳性，夫妇同时给予米诺环素0.1g，2/日，2W，会取得疗效，②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，尿病原体检验亦呈阴性病因不明，可能是焦虑性精神状态所致。尿路感染主题宣教第20页治疗在未有药品敏感试验（简称药敏）结果时应选取对革兰阴性杆菌有效抗菌药品，常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎仅要求抗菌药品尿浓度高便可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药，用喹诺酮类、磺胺甲噁唑氨基糖甙类、头孢菌素类、阿莫西林等均能到达上述目标。尿路感染主题宣教第21页治疗尿感疗效评定标准：①见效：治疗后复查细菌尿转阴；②治愈：完成抗菌药品疗程后细菌尿转阴，停顿抗菌药品后一周和一个月在追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先尿感已治愈；③治疗失败：在治疗后仍连续有细菌尿或复发。应依据尿感部位和类型分别给予不一样治疗。尿路感染主题宣教第22页

一、急性膀胱炎㈠初诊用药3天疗法。但男性患者、孕妇复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用㈡复诊时处理另用抗菌药7天后，复诊时可能表现为下述两种情况：⒈已没有尿路刺激征，但仍需作清洁中段尿细菌定量培养。①结果如为阴性，则表示患者原先患是细菌性急性肾盂肾炎，且已治愈，最好于1月后再来复查；②如结果≥105/ml，且为一样致病菌，则为尿感复发，患者患是急性肾盂肾炎，此时应给予14天抗菌药品疗程，并按药敏选药

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⒉如复诊时仍有尿路刺激征，则需作细菌定量和尿常规。①如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可拟诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗菌药品疗程，仍未能使细菌尿转阴，必选药敏原用强有力抗生素，使用允许范围内最大剂量，口服6W，同时应作IVP以了解尿路有没有解剖上异常，如有（如结石），应设法解除不然极难治愈。②如已无细菌尿，但仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。③如没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则可能为非感染性尿道综合征。尿路感染主题宣教第24页

二、急性肾盂肾炎㈠轻型经3天疗法治疗失败尿感，或有轻度发烧和/或肋脊角叩痛肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药品14天疗程，惯用药品如上所述，以喹诺酮类首选。普通用药72h即显效，如有效则不需按药敏换药，如未显效则应按药敏更改抗菌药品㈡较严重发烧＞38℃，血WBC升高等全身感染中毒症状较显著者，宜静脉用药，疗程2W㈢重症有寒战、高热、血WBC显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状，或出现低血压、呼碱、疑为革兰阴性细菌败血症者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，在药敏结果之前可选取联合治疗，疗程2W尿路感染主题宣教第25页

三、再发性尿感处理是指尿感经治疗后,细菌尿转阴，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发时至原先致病菌再次引发尿感，通常是在停药1月内发生。重新感染则是另外一个新一个致病菌侵入尿路引发感染。临床上惯用下述方法推断：重新感染者致病菌药敏试验耐药谱与上次致病菌不一样，且常于停用抗菌药品后1月后发病。对于再发尿感（包含复发和重新感染），应给予抗菌药品3天疗法，在疗程完成后7天复查。尿路感染主题宣教第26页

⒈如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，并说明此次尿路感染再发时重新感染，而不是复发。⒉如用3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除全部抗菌药品对致病菌不敏感，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选取有效强有力杀菌性抗菌药，在允许范围内用最大剂量，治疗6周，希望能到达治愈目标。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检验尿路有否异常。

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四、妊娠期尿路感染宜选取毒性小抗菌药品。治疗后要复查已确证治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中重复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。尿路感染主题宣教第28页

五、男性尿路感染50岁以后，因为前列腺增生，极易发生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，2/日，疗程14天。50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方新诺明治疗12-18W。治疗后仍有不少会再发。再发者给予上述一样治疗。常再发者可用长久低剂量抑菌疗法。尿路感染主题宣教第29页

六、留置导尿管尿路感染使用导尿管引发尿感是医院内取得性感染常见原因，故只有绝对需要时，才使用导尿管，并尽可能快地拔除，要严格注意无菌操作，必须使用无菌密闭引流系统。但仍多数患者2W后仍会发生细菌尿，如患者有尿路感染症状，应马上给予强有力抗菌药品治疗，并及时更换导尿管，必要时改变引流方式，如患者没有尿路感染症状，而仅有没有症状性细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗。如给与治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。尿路感染主题宣教第30页

七、无症状性细菌尿妇女无症状性细菌尿不予治疗，但妊娠妇女必须治疗，因治疗对于保护母亲（后期会发生肾盂肾炎、且发生子痫危险性增加）和胎儿（出生后体重不足或早产）都有好处，治疗与前文妊娠期尿路感染相同。学领前儿童要给予治疗。老年人不予治疗。肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应给予口服有效抗菌药品7天。如治疗失败，则不再治疗，但应注意监护。尿路感染主题宣教第31页并发症一、肾乳头坏死