浅谈压力性损伤专家讲座

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公布NPUAP宣告将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组压力性损伤教授团体。NPUAP作为ー个权威机构，经过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，意在改进患者压力性损伤预后。浅谈压力性损伤专家讲座第1页最新“压力性损伤”分期系统包含了以下定义：压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织不足损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其它医疗器械相关损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损伤是因为猛烈和（或）长久压力或压力联合剪切力可造成压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织条件影响。浅谈压力性损伤专家讲座第2页压力性损伤怎样分期？一共分为6期1～4期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤浅谈压力性损伤专家讲座第3页压力性损伤不一样分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期浅谈压力性损伤专家讲座第4页1期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不一样表现。局部展现红斑或感觉，温度或硬度改变存在可能会先于视觉改变。颜色改变不包含紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。治疗标准:去除危险原因减压防止发展浅谈压力性损伤专家讲座第5页2期压力性损伤：部分真皮层损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会展现完整或破裂血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力影响通常会造成损伤。该期应与潮湿相关皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗标准:保护皮肤预防感染浅谈压力性损伤专家讲座第6页3期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可展现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能展现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多部位可能会展现较深创面。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。假如腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损程度，即出现不可分期压力性损伤。治疗标准:清洁创面预防感染，促进愈合窦道：指机体组织感染、坏死，经体表排出体外后而形成一个开口于体表、不与体内空腔脏器相通潜性盲管，可发生于软组织、脂肪、肌肉甚至骨质等。浅谈压力性损伤专家讲座第7页4期压力性损伤：全层皮肤和组织损失全层皮肤和组织损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。假如腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损程度，即出现不可分期压力性损伤。治疗标准:去除坏死组织预防感染，促进愈合浅谈压力性损伤专家讲座第8页不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会展现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。治疗标准:没有红、肿、浮动

或渗出→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。必须清创后才能准确分期浅谈压力性损伤专家讲座第9页深部组织压力性损伤：连续非苍白性深红色、栗色或紫色变色完整或非完整皮肤局部出现连续非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度改变。在深肤色人群中变色可能会有不一样。在骨隆突处強烈压力和或连续压力和剪切力会致使该损伤出现。伤口可能会快速发展，来展现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。假如出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，3期或4期）。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。浅谈压力性损伤专家讲座第10页压力性损伤形成

局部组织因长久受压力压迫↓

局部血管受压

血流受阻，细胞缺血组织供给氧及营养缺乏

局部细胞坏死溃疡局部高压力长久缺血压力性损伤↓↓↓浅谈压力性损伤专家讲座第11页压力所致压力性损伤多发部位压疮常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）浅谈压力性损伤专家讲座第12页压力性损伤发生常见部位---仰卧位45603030足跟部骶尾部肩胛部浅谈压力性损伤专家讲座第13页压力性损伤发生常见部位---侧卧位足踝股骨隆突肩/肩甲60303030浅谈压力性损伤专家讲座第14页压力性损伤发生常见部位--半仰卧30045坐骨浅谈压力性损伤专家讲座第15页压力性损伤危险原因外源性原因压力摩擦力剪切力潮湿浅谈压力性损伤专家讲座第16页一、压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性损伤形成关键是压力强度和连续时间,皮肤及其支持结构对压力耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围。压力与时间关系研究显示：低压长时间压迫造成组织危害＞高压短时间压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩、疤痕化、感染组织增加对压力敏感性

体重压在支撑物上产生力量(压力性损伤发生主要原因)浅谈压力性损伤专家讲座第17页二、剪切力引发压力性损伤第2位原因，是施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平滑移动力量。当身体同一部位受到不一样方向作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引发组织相对移位，能切断较大区域小血管供给，造成组织氧张力下降，所以它比垂直方向压力更具危害。与体位关系亲密，发生在深部组织中。有试验证实，剪切力只要连续存在＞30min，即可造成深部组织不可逆损害。假如将受压部位血管比喻为水管话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。浅谈压力性损伤专家讲座第18页三、摩擦力不要在没有提前通知情况下抽拉病人身体下床单两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层，增加皮肤敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加紧组织代谢并增加氧需要量10%。摩擦力大小可被皮肤潮湿程度所改变，少许出汗摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。浅谈压力性损伤专家讲座第19页垂直压力剪切力摩擦力损伤深层皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮浅谈压力性损伤专家讲座第20页四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤酸碱度改变→皮肤角质层屏障功效↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见原因：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。浅谈压力性损伤专家讲座第21页内源性原因急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良

静止失禁

药品不良反应压力性损伤危险原因浅谈压力性损伤专家讲座第22页应考虑到以下原因增加压疮发生风险：卧床或须借助轮椅、行动能力受限有1期压疮患者存在压疮进展风险，或有新发2期以及更大压疮风险考虑到已经有压疮患者（任何分期）存在再发压疮风险体温升高、年纪增加、感官知觉、血液学指标和总体健康状态原因灌注及氧合、较差营养状态、增加皮肤湿度原因影响

压力性损伤发生内源性原因浅谈压力性损伤专家讲座第23页关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为是最经济压力性损伤护理伎俩浅谈压力性损伤专家讲座第24页五种预防压力性损伤方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家眷宣传教育，社会支持4缓解压力,尽可能降低或去除摩擦力和剪切力5怎样预防压力性损伤呢？浅谈压力性损伤专家讲座第25页压力性损伤预防关键点1应考虑限制卧床和限制坐椅患者存在压力性损伤风险。2经过结构化风险评定方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险患者。3在评定中增加以下风险原因深入完善评定过程：A.皮肤脆弱B.已经有任疮C.因血管疾病、何程度压力性损伤，包含已经愈合或闭合压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛4定时或当病情发生改变时重新评定风险5依据风险领域而非整体风险评定得分制订护理计划。譬如，假如风险起源于无法移动，则处理翻身、换体位和支撑面问题。假如风险起源于营养不良，则处理营养问题。A、风险评定浅谈压力性损伤专家讲座第26页B、皮肤护理

1在入院时尽早（8小时之内）检验全身皮肤2天天最少检验1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评定压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位4当检验深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度改变。润湿皮肤有利于判别肤色改变。5每次失禁之后马上清洗皮肤。6使用pH值不伤皮肤清洁用具7干性皮肤应天天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时，防止红斑区域或压力性损伤区域受压迫。浅谈压力性损伤专家讲座第27页C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊疗检验需禁食而存在营养不足和营养不良风险。2使用有效可靠筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将全部因营养不良而存在压力性损伤风险患者转诊至注册饮食/营养师。4在用餐时帮助患者增加经口摄入饮食。5勉励全部存在压力性损伤风险患者摄取充分水分和均衡膳食。6每隔一段时间评定体重改变。7评定口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，不然应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。浅谈压力性损伤专家讲座第28页D、调整体位和移动1除非疾病情况或治疗不允许，不然应给全部存在压力性损伤风险患者翻身以及调整其体位。2依据所使用支撑面、皮肤承压性和个体患者意愿选择翻身频次。3应考虑延长夜间翻身时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为30度侧卧体位，而且用手判断患者骶骨是否离开床面。5防止在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。7在选择支撑面时，应考虑无法移动程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应连续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中患者应使用减压椅垫。11每小时改变一次坐在椅子中虚弱或无法移动患者体位。12假如患者无法被移动或者床头倾斜角超出30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。14在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。浅谈压力性损伤专家讲座第29页E、患者教育1、向患者及家眷提供压力性损伤风险方面教育。2、让患者及家眷参加降低风险干预方法。浅谈压力性损伤专家讲座第30页发生压力性损伤后，该如何护理浅谈压力性损伤专家讲座第31页皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采取微酸性沐浴液洗澡清洁后用水性乳液捈抹皮肤

褥单、衣服湿掉须马上更换有大小便失禁者须加强皮肤保护有导管病患需注意导管搁置模式浅谈压力性损伤专家讲座第32页压力减除床垫选择支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节肢体正确翻身技巧勿用拖拉模式浅谈压力性损伤专家讲座第33页预防摩擦力误区1.频繁、过分清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者浅谈压力性损伤专家讲座第34页摩擦力预防

使用翻身床正确翻身手法

使用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）浅谈压力性损伤专家讲座第35页潮湿预防办法浅谈压力性损伤专家讲座第36页补充营养，确保营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进