弥散性血管内凝血dic

弥散性血管内凝血dic弥散性血管内凝血dic第1页第一节病因和发病机理第二节影响DIC发生发展原因

第三节DIC分期、分型第四节DIC机能代谢改变和临床表现第五节防治标准弥散性血管内凝血dic第2页概念：是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板降低，并继发有纤维蛋白溶解病理过程；临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功效障碍。弥散性血管内凝血dic第3页凝血系统内源性凝血系统激活

1、凝血酶原激活物形成

2、凝血酶原凝血酶

见图示３、纤维蛋白原纤维蛋白弥散性血管内凝血dic第4页外源性凝血系统激活

组织因子（TF）释放血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表TF.血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表示.TF+VII（含γ-羧基谷氨酸）+Ca++

复合体

VIIVIIa

开启凝血系统组织因子路径凝血反应受TFPI抑制，防止凝血反应扩散弥散性血管内凝血dic第5页弥散性血管内凝血dic第6页抗凝系统和纤溶系统抗凝系统

细胞抗凝系统（单核系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬）

体液抗凝系统

——丝氨酸蛋白酶类抑制物AT-III

（灭活Xa或凝血酶,抑制IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和KK),肝素辅因子

（抗凝血酶），肝素（经过肝素依赖性抗凝蛋白实现抗凝，抑制血小板、TF和单核细胞）

——蛋白Ｃ为主体蛋白酶类抑制物

——组织因子路径抑制物（TFPI）,内皮细胞产生，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘.灭活Xa和VIIa.弥散性血管内凝血dic第7页纤溶系统１、纤溶酶原激活物形成——内源性激活（激肽释放酶、fXIIa、XIa、凝血酶）——外源性激活（组织纤溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA）２、纤溶酶原纤溶酶

３、纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物纤溶酶又可水解凝血酶、fXII、Ⅴa、Ⅷa

抗凝水解凝血酶fXIIfVfVIII弥散性血管内凝血dic第8页抑制纤溶活性物：——纤溶酶原激活物抑制物－１，抑制tPA和uPA——补体Ｃ１抑制物，抑制纤溶酶原激活——ａ２抗纤溶酶，抑制纤溶酶——ａ２巨球蛋白，抑制纤溶酶

凝血酶激活纤溶酶抑制物（TAFI）高浓度凝血酶可使其激活.经过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端赖氨酸残基，妨碍纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而发挥抗纤溶作用弥散性血管内凝血dic第9页纤溶酶原纤溶酶激肽释放酶原（PK)激肽释放酶fXIIa 凝血酶、XIa组织纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)补体C1抑制物纤维蛋白原、纤维蛋白FDP纤溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纤溶酶A2巨球蛋白TAFI弥散性血管内凝血dic第10页第一节病因和发病机理一、血管内皮损伤，开启内原性凝血系统（一）固相激活细菌、病毒AgAb、高热内皮损伤，暴露胶原，Ⅻ活化—内源性凝血系统（损伤血管内皮

带负电荷物质+Ⅻ（精AA中胍基构型改变、暴露丝AA残基）弥散性血管内凝血dic第11页（二）液相激活激肽释放酶纤溶酶胰Pr酶Ⅻ—Ⅻa—Ⅻf（激肽释放酶原激活物）—酶元酶Ⅻ活化

激活Ⅺ，加速内凝过程激活纤溶——出血（血小板与胶原接触后——促凝活性增加，另Ⅻ可直接激活）弥散性血管内凝血dic第12页二、组织因子入血，开启外源性凝血系统大手术、创伤产科意外（胎盘早剥宫内死胎、人流、羊水栓塞）烧伤、肿瘤等组织因子入血—Ⅶ活化—Ⅴ活化Ⅶ+Ca++（+）Ⅶa+TFⅩ—Ⅹa凝血酶、Ⅻa（+）弥散性血管内凝血dic第13页Ⅶ以酶元形式存在，其带负电荷γ羧基谷氨酸可与Ca++结合与TF而活化三、血细胞受损1.红细胞破坏——红细胞素（类似PF3）—血小板聚集—ADPPF3血凝膜磷脂浓缩增强凝血反应凝血酶DIC溶血激活凝血系统弥散性血管内凝血dic第14页2.粒细胞受损——释出促凝物(组织因子样物质）——OFR破坏生物膜完整性——IL-1粒细胞和内皮粘着开启凝血TNFa内毒素IL-1TF３.血小板激活血管内皮胶原

GPIb血小板激活vW凝血酶、肾上腺素、PAF、ADP5-HT、TXA2受体凝血因子激活凝血酶纤维蛋白原GPⅡb/Ⅲa弥散性血管内凝血dic第15页

蛇毒凝血酶原凝血酶激活X，V活性，促进DIC

补体

C3aC5a

肥大细胞释组胺，5HT等，

血小板聚集——大量凝血酶，凝血酶受体——血小板聚增加——内皮表示TF羊水、转移癌细胞入血内源性凝血系统

胰Pr酶凝血酶原凝血酶四、其它促凝物质入血弥散性血管内凝血dic第16页第二节影响DIC发生发展原因一、单核吞噬系统功效下降单核吞噬系统具去除凝血酶、纤维Pr、纤溶酶、FDP、内毒素功效施瓦茨曼反应：一次注内毒素不发生DIC二次注内毒素（24h后）—DIC、休克弥散性血管内凝血dic第17页如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同样发生休克、DIC，认为第一次起封闭，单核吞噬系统功效下降—灭活内毒素下降。二、血液凝固调控与失调血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制1、以蛋白C为主体蛋白酶类凝血抑制机制（以酶原形式）弥散性血管内凝血dic第18页蛋白C凝血酶

APC——抑制Ⅸ、Ⅷ、Ca++和Ⅹ、Ⅴ、Ca++——灭活Ⅴa、Ⅷa——抑制Ⅹa与血小板结合——激活纤溶酶原激活物——灭活纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）●血管内皮细胞膜及血小板膜上蛋白S（γ-羧基谷AAPr）作为蛋白C辅酶——促进PrC去除Ⅹa、Ⅴa、Ⅷa弥散性血管内凝血dic第19页●

血栓调整蛋白（TM）——凝血酶受体之一TM+凝血酶（+）PrC（降低凝血活性）（是一个凝血抑制成份，使凝血酶由促凝转为抑凝）2、抗凝血酶Ⅲ为主体蛋白酶类凝血抑制物——丝AA蛋白酶抑制物家族，众多因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、XIa、Ⅻa均属丝氨酸蛋白酶，有丝AA残基，所以具显著抗凝作用，（肝素可增加AT-Ⅲ活性）弥散性血管内凝血dic第20页

AT-Ⅲ+肝素增加抗凝作用，（灭活活化凝血因子速度增加１０００倍）其分子异常可致血栓病。l

组织因子路径抑制物（TFPI）-Pr酶类抑制物主要抑制VII、Ⅹa、Ⅻa而抗凝弥散性血管内凝血dic第21页肝损——去除凝血物质能力下降——合成抗凝血酶Ⅲ能力下降，Prc下降——肝炎病毒能激活凝血因子——处理乳酸能力下降—酸中毒—内皮损——肝细胞坏死释放组织因子样物质——Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa在肝灭活三、肝功效严重障碍弥散性血管内凝血dic第22页四、血液高凝状态妊娠者血小板及II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，而抗凝物下降（胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞易发在DIC）酸中毒——损伤内皮——PH—肝素抗凝活性下降——Bpc聚集弥散性血管内凝血dic第23页本身免疫性疾病——抗磷脂综合征——产生抗磷脂抗体（APA）APA——损伤血小板，血管内皮

——抑制蛋白C活性及其激活高凝五、微循环障碍微循环障碍血流迟缓、淤滞血量下降去除凝血、纤溶物质能力下降促成DIC弥散性血管内凝血dic第24页六、纤溶系统过分抑制不恰当长久使用纤溶抑制剂（6-氨基己酸、对羟基卞胺等）长时期使用α受体兴奋剂—易DIC（机理不明）弥散性血管内凝血dic第25页第三节DIC分期、分型一、分期（按发展过程）1、高凝期（凝血系统激活凝血酶量血液高凝状、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板消耗出血）3、继发性纤溶期纤溶酶原——纤溶酶，FDP生成，出血弥散性血管内凝血dic第26页二、分型（按发生速度）1、急性数小时至1-2天内，凶险、严重出血、血压，休克（常大出血死亡，多见G-败血症，异型输血，严重创伤，移植反应等）2、亚急性数天内逐步发生，栓塞较为严重，多见肿瘤转移、宫内死胎等弥散性血管内凝血dic第27页3、慢性较少见，常发生于慢性疾病、临床表现轻、不经典。以局部栓塞症状为主，多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。临床症状不显，试验室部份异常，病检时发觉按代偿情况分型代偿型失代偿型过分代偿弥散性血管内凝血dic第28页第四节DIC机能代谢改变和临床表现一、出血（一）凝血物质降低（又称消耗性凝血病）（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ）消耗出血弥散性血管内凝血dic第29页1、激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶（二）纤溶系统激活2、内皮受损、缺O2，激活纤溶水解凝血因子V、Ⅷ、凝血酶、Ⅻα纤维PrFDP血管内皮释放纤溶酶原激活物弥散性血管内凝血dic第30页l

FDP功效：（1）抗凝血酶作用（Y、E片段）（2）抑制纤维Pr单体聚合（D、X、Y）（3）抑制血小板聚合（4）抑制凝血酶元激活物形成（故为强大抗凝血作用是DIC出血主要原因）弥散性血管内凝血dic第31页纤溶酶纤维Pr原（Fbg）——A、B（+）XD、Y纤维Pr原

凝血酶稳定纤维Pr多聚体（Fbn）

纤溶酶

X、Y、D、E及二聚体、多聚体等DE原发性纤溶亢进时FDP增高继发性纤溶亢进时D-二聚体增高弥散性血管内凝血dic第32页l

三P试验：鱼精Pr+FDP纤维Pr单体可与FDP结合形成可溶性复合物（SFMC）。在体外加入鱼精Pr后（或乙醇），纤维Pr单体与FDP分离后能自行聚合，这种无酶作用纤维Pr形成称“副凝”。l

D—二聚体试验凝血酶分解纤维Pr原—纤维Pr多聚体纤溶酶

D-二聚体

（反应继发纤溶主要指标）弥散性血管内凝血dic第33页二、器官功效障碍（主要由栓塞造成）微栓塞——阻塞对应部位微血流——局灶性坏死——脏器功效衰竭栓塞在肾——急性肾功效不全—少尿、血尿、Pr尿栓塞在肺——呼吸功效不全—肺出血、水肿、呼吸困难—呼衰弥散性血管内凝血dic第34页栓塞在肝——肝功效不全—黄疸栓塞在肾上腺——肾上腺皮质衰竭—皮质出血坏死栓塞在垂体——席汉氏征栓塞在脑——NS病变—神志不清、嗜睡、昏迷弥散性血管内凝血dic第35页三、休克（二者互为因果，形成恶性循环）发生率５０－８０％1、DIC—微血栓—微循环通路受阻回心血量下降—血压下降2、激肽——通透性血浆高渗、血流迟缓3、补体激活，C3a、C5a肥大细胞脱颗粒——组胺弥散性血管内凝血dic第36页4、DIC出血—循环血量血压5、DIC心肌受损（缺O2）心输量——心源性休克四、微血管病溶血性贫血纤维Pr血栓形成，网罗血小板，红细胞。经过时被切割成不规则红细胞——裂体细胞（盔状、三角、芒刺状、星状），红细胞被“挤”压变形。（裂体细胞在心办膜病时也能见到）弥散性血管内凝血dic第37页第五节防治标准一、去除病因和诱因控制感染、改进缺O2、纠正酸中毒、保持水电介质酸碱平衡、改进微循环二、抗凝（肝素应用）（肝素是酸性多糖8-17KD，临床上应用肝素治疗DIC还有争议，多数人认为是正确，但必须合理应用）弥散性血管内凝血dic第38页当DIC正处于微血栓形成时，治疗肝素可阻止凝血和血栓形成，但急性DIC发病快速，临床发觉时已转为消耗性低凝或继发纤溶，再用肝素可能加重出血危险，使用肝素治疗DIC标准上为宜早勿晚。以下情况不主张肝素治疗：1、仅三P阳性，其它试验室指标无显著异常2、DIC