甲状腺危象治疗

甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗第1页

一.甲状腺机能亢进危象

二.粘液性水肿（甲减）危象甲状腺危象治疗第2页甲亢危象甲状腺危象治疗第3页甲状腺机能亢进概述甲状腺危象治疗第4页

甲状腺功效亢进症（甲亢）：

是因为甲状腺激素产生过多引发，以氧化过程加速，代谢率增高，神经兴奋性增强为特点一个临床症群

也称甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

“甲亢”只是一个功效诊疗，为了正确地治疗必需了解其病因甲状腺危象治疗第5页甲状腺甲状腺危象治疗第6页甲状腺危象治疗第7页世界甲状腺联盟咨询委员会申明

甲状腺疾病—严重影响公共健康慢性非传染性疾病（NCDs:心血管疾病，癌症，慢性呼吸性疾病，糖尿病）美国有2700-6000万潜在或显著甲状腺病人。如甲亢，甲减，免疫性甲状腺炎，碘缺乏病，甲状腺癌等，可引发高血压、高血脂、胰岛素抵抗、动脉硬化、心功效异常、骨质疏松、妊娠并发症等。甲状腺危象治疗第8页当前甲亢治疗难点抗甲状腺药品仍是GD甲状腺功效亢进首选治疗方法，问题是:

服药时间长，有5-10年；

复发率高(30%～60%)，永久缓解率较低；

Graves眼病治疗困难；

妊娠甲亢诊治要慎重、严密观察。甲状腺危象治疗第9页病因和发病机制

TRAB（TSH受体抗体）

TSAB（TSH受体刺激性抗体）

TSBAB（TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAB意义：GD诊疗指标之一、停药指征）

激活腺苷酸环化酶甲状腺滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺危象治疗第10页临床表现甲状腺激素分泌过多症候群

-能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩充、脉压增大-内分泌系统：交感兴奋-消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：月经降低、阳痿、男性乳房发育-造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数降低、贫血、血小板降低甲状腺危象治疗第11页临床表现*甲状腺体征

Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音，突眼

结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功效腺瘤伴甲亢---单结节

甲状腺危象治疗第12页甲亢眼症单纯性突眼(非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超出18毫米;2.Stellwag征：瞬目降低,炯炯发亮;3.上睑挛缩，眼裂增宽;4.vonGraefe征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(辐辏无能症)Graves眶病(浸润性眼征)1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超出18毫米

二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全

见于50％病例，与病程、甲亢严重程度无关甲状腺危象治疗第13页浸润性皮肤病变多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。甲状腺危象治疗第14页治疗方法药品治疗放射性131I治疗手术治疗疗效必定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多甲状腺危象治疗第15页抗甲状腺药品治疗常见药品：常见药：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）、赛治

卡比马唑（甲亢平CMZ）作用机制：

(1)抑制甲状腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4转变为T3

甲状腺危象治疗第16页甲状腺激素分泌调整

短反馈下丘脑

长

TRH超短反馈

反腺垂体

馈

TSH

甲状腺

T3、T4

靶组织

甲状腺危象治疗第17页下丘脑-垂体-甲状腺轴调整图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素甲状腺危象治疗第18页甲状腺激素合成、贮存、释放

胃肠I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧化酶过氧化酶甲状腺危象治疗第19页甲状腺激素代谢

血浆碘碘氧化酪氨酸碘化/缩合

ATP酶他巴唑－过氧化物酶碘化酶

腺泡储存水解酶水解释放＋TBG

丙基硫氧嘧啶－脱碘酶产生效应脱碘运输甲状腺危象治疗第20页抗甲状腺药品（ATD）治疗药品治疗分分三期：症状控制期（1-2月，甲状腺激素血中半衰期约10天）减量期（2-3个月），甲亢治疗“非平衡期”－－药品治疗2-6个月TSH才逐升高到正常，减量不宜太快维持量期（1.5-2年）儿童、青少年应延长服药甲状腺危象治疗第21页甲亢治疗其它药品

β受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺作用，减轻甲状腺毒症症状抑制外周T4向T3转换独立机制阻断甲状腺激素对心肌直接作用对严重心动过速造成心功效不全有效甲状腺危象治疗第22页I131治疗

国际上最推崇治疗

优点缺点疗效确切甲低（终生）快捷、方便可操作性强

较重疾病较轻疾病难治疾病易治疾病可能治疗疾病“终生”服药疾病甲状腺危象治疗第23页手术治疗适应症和禁忌症适应症中、重度甲亢长久药品治疗无效者停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用ATD药品治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者

（可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）禁忌症严重突眼患者妊娠第3个月之前和第6个月之后全身状态差不能耐受手术者甲状腺危象治疗第24页甲状腺机能亢进危象是甲状腺功效亢进最严重并发症，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征临床综合征甲状腺机能亢进危象凶险，死亡率20~30%甲状腺危象治疗第25页临床表现甲状腺危象治疗第26页病因甲状腺危象治疗第27页诱因甲状腺危象治疗第28页发病机理儿茶酚胺活性增强大量甲状腺激素释放入血肾上腺皮质功效减退甲状腺危象治疗第29页临床表现发烧：体温多在39～420C之间；心动过速：心率多在140-160次/分以上，个别表现为房颤，脉压增大，个别发生心衰及休克；中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁，幻觉，谵妄，昏迷；消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，个别可有黄疸；甲状腺危象治疗第30页冷淡型以上症状与体征不显著，能够迟缓起病，虚弱表现，反应迟钝，表情冷淡，嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，皮肤干燥冰凉，心率增加不显著，最终昏迷甲状腺危象治疗第31页甲状腺危象诊疗依据

危象前期危象期体温＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲降低恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下

甲状腺危象治疗第32页高热，体温超出39℃循环衰竭、心衰，肺水肿、休克心动过速，心率超出140次/分，房颤，房扑与发烧不相对应神志障碍，躁动，昏迷恶心呕吐，腹泻偶有黄疸大汗淋漓诊疗

临床特点甲状腺危象治疗第33页病危重指征甲状腺危象治疗第34页判别诊疗甲状腺危象治疗第35页试验室检验甲状腺危象治疗第36页治疗甲状腺危象治疗第37页甲亢危象治疗标准临床表现：

各种甲亢表现深入加重

高热(39℃以上)

严重心动过速(HR>140次/分)

神志改变，严重患者出现昏迷个别患者可出现心力衰竭多脏器受损甲状腺激素增加不十分突出治疗标准：

抑制甲状腺激素合成、释放拮抗甲状腺激素外周作用逆转失代偿机制去除、治疗诱因支持全身甲状腺危象治疗第38页抑制甲状腺素合成首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mg，tid

po，或他巴唑60~120mg/日，3~4次分服此疗法也可使T3浓度在24小时以后下降50%，症状控制以后改为维持剂量甲状腺手术后发生危象不需使用甲状腺危象治疗第39页阻止甲状腺素释放服PTU后1～2h再加用复方碘溶液用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴，或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。碘治疗在24小时后减量，3-7天可停用，最长不过2周甲状腺危象治疗第40页降低周围组织对甲状腺素及

儿茶酚胺反应普奈洛尔--心得安30～50mg，每6～8小时一次口服和鼻饲，或1mg静注，然后依据情况重复，或5mg溶于液体中迟缓静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。利血平

1～2mg肌注，每6～8小时小时一次或去甲肾上腺素释放阻止剂：胍乙啶25～50mg口服，每6～8小时一次，用药2～3天后，作用达高峰上述药品可能引发意识障碍甲状腺危象治疗第41页肾上腺糖皮质激素等抗应激抗应激：用皮质激素－氢考100mg/6-8h静滴除去病因：广谱抗菌素，血浆置换、血透、腹透支持治疗：补液、降温（扑热息痛可用，乙酰水杨酸类易升高FT3/FT4，应防止使用），吸氧、必要时异丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，电解质、酸碱平衡维持甲状腺危象治疗第42页

（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮甲状腺危象治疗第43页应急办法：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。甲状腺危象治疗第44页2、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。甲状腺危象治疗第45页应急办法：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。甲状腺危象治疗第46页临床治疗思维1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后马上按甲亢危象治疗标准处理。2、甲亢危象时应采取综适用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药品作用是协同。这些药品联适用时可24-48小时内使甲亢高水平T3、T4降到正常。甲状腺危象治疗第47页3、主动防治并发症，包含心衰、休克、肝、肾功效不全。4、多数心脏方面症状、体征与肾上腺素能兴奋性增高相关，故甲亢危象心衰常与连续心动过速相关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功效亢奋病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证关键点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。甲状腺危象治疗第48页预后与转归甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法亲密关系。在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％。硫脲类药品问世后降至40％。抗交感神经药品，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％。经过综合治疗，病情普通在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，普通一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦显著老年患者，伴有慢性脏器病变者以及显著心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功效衰竭、昏迷患者，预后不良。甲状腺危象治疗第49页病例讨论

患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发烧、咽痛１周”于XX年10月20日入院。患者２年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。2年内体重下降10余千克。

XX年9月,当地医院检验Ｔ３

4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0.5～11）。诊疗为“甲亢”，予他巴唑5mg3次/d及普萘洛尔10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。１周前,患者受凉感冒,发烧,Ｔ38.4℃,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。并停用他巴唑及普萘洛尔，即日体温高达＞41℃，伴畏寒、寒战。遂来院急诊就诊。甲状腺危象治疗第50页体格检验

入院查体

:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检验不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体3°肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及连续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次／分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。甲状腺危象治疗第51页粘液性水肿性昏迷

（甲减危象）甲状腺危象治疗第52页粘液性水肿甲状腺激素缺乏以致机体代谢及各系统功效低下而引发临床综合症甲状腺危象治疗第53页概述甲减危象，是甲状腺功效减退引发显著粘液性水肿，又未能得到合理治疗昏迷者，故又称粘液性水肿昏迷（myxedemacoma）。几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达50%。甲状腺危象治疗第54页病因一、原发性：甲状腺本身病变所致，占96%A、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺药品B、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药品甲状腺危象治疗第55页二、继发性：

垂体病变所致，较原发性者少见

垂体肿瘤席汉氏病垂体卒中垂体手术垂体放疗非肿瘤性选择性TSH缺乏甲状腺危象治疗第56页三、第三性：

下丘脑病变，罕见促甲状腺素释放激素降低蝶鞍上肿瘤先天性TRH缺乏甲状腺危象治疗第57页四.末梢抵抗受体缺乏T3或T4与受体结合障碍受体后缺点甲状腺危象治疗第58页病因与诱因病因不明。严寒、感染、创伤、手术、麻醉、镇静安眠药等常为发病诱因。甲状腺危象治疗第59页基础诱因肺感染严重创伤心力衰竭手术麻醉药、安眠药、镇静剂、严寒甲状腺危象治疗第60页见于甲减病情严重者，诱因为严重躯体疾病、中止TH替换治疗、严寒、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。临床表现为嗜睡，低温(<35℃)，呼吸徐缓，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心、肾功效不全而危及生命。甲状腺危象治疗第61页发病机制发病机制复杂，还未完全说明。体温调整功效丧失：致体温过低且不能自行恢复正常，尸解后发觉丘脑有粘液性水肿和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲减，机体代谢低下，呼吸频率慢而弱，以致二氧化碳分压增高，氧分压下降，二氧化碳升高中毒（“麻醉”）是产生昏迷机制之一。甲状腺危象治疗第62页大脑酶系统功效障碍：因为甲状腺素缺乏，大脑许多酶系统活性下降，致大脑功效障碍，故病早期反应迟钝，重时昏迷。糖代谢障碍：甲减昏迷与患者对贮存糖原能力，以及组织细胞对葡萄糖利用障碍相关。低血钠及水中毒：甲减患者有利尿障碍，钠慢性丧失可引发稀释性低钠血症，可能伴有抗利尿激素分泌增多。所以，低钠血症及水中毒也是引发甲减昏迷原因之一。甲状腺危象治疗第63页粘液性水肿普通临床表现表情冷淡、反应迟钝、思睡、畏寒、动作迟缓皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌阔胸部：心界扩充、心音低远、心动过缓、胸腔积液甲状腺危象治疗第64页粘液水肿普通临床表现腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥大、关节肿胀神经：智力、注意力、记忆力减退、感觉异常、麻木生殖：阳痿或月经失调甲状腺危象治疗第65页粘液性水肿特殊表现阻塞性睡眠呼吸暂停（CO2储，水肿，肺部感染）贫血心包积液腹水甲状腺危象治疗第66页诊断

临床表现多数病人有甲减病史：临床有粘液性水肿特征性表现。低体温：80%以上本病患者有显著体温降低，当降至34℃以下时，以测量肛温为最准确，患者十分畏冷。神经精神障碍症状：多数患者昏迷逐步形成，开始呈嗜睡状态，异常平静，不说话，严重时呈木僵状态，数日内即可深昏迷，呼吸微弱，无自主运动，肌张力松弛，腱反射消失，Babinski征阳性，约1/4病例昏迷前可有癫痫样大发作。甲状腺危象治疗第67页试验室检验血清T3、T4降低及/或TSH显著增高为最敏感和特异指标。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。血气分析：PaCO2增高，PaO2降低。TC、TG、LDLc，糖耐量曲线低平特殊检验心电图：可有窦性心动过缓、肢导低电压、T波低平或倒置等改变。甲状腺危象治疗第68页诊疗注意点一、TSH——原发性

TSH——继发性或第三性二、TRH兴奋试验阳性——下丘脑

TRH兴奋试验阴性——垂体三、本身免疫性疾病重合特发性原发性甲减桥本氏病甲减二者均可与甲旁减、糖尿病、阿狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生甲状腺危象治疗第69页粘液性水肿严重合并症粘液水肿性心肌病粘液水肿昏迷甲状腺危象治疗第70页昏迷发生基于甲减+诱因甲状腺功效低下加重了低代谢低体温（低代谢、产热不足）低血压（与儿茶酚胺互增作用）低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功效气道不畅）低血钠（总体水增加、ADH，饮水抑制作用肾血流量降低，肾小球滤过率下降）低心排（T3、T4

致磷酸肌酸）甲状腺危象治疗第71页低通气——低氧血症、CO2

潴留低钠血症——脑水肿低血糖——中枢功效抑制贫血——携氧能力降低甲状腺危象治疗第72页粘液性水肿昏迷表现为严重意识障碍——从冷淡昏睡直至昏迷低血压甚至休克，但脉率不快低体温——80%以上有此特点，＜36℃甚至可达30℃浅慢呼吸心动过缓甲状腺危象治疗第73页粘液性水肿固有体征蜡黄肤色，非可凹性浮肿皮肤干燥多屑发稀、唇厚、鼻阔心脏扩充腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠）甲状腺危象治疗第74页诊疗注意点病史不清——未获诊疗、治疗史不清——仔细问诊体检粗略，忽略甲减证据确定性证据：T3、T4、TSH，难以快速取得。以临床表现和体检为重点基础证据甲状腺危象治疗第75页鉴别诊断1、肺脑综合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血钠5、SES（sickeuthyroidsyndrome正常甲功病态综合征)甲状腺危象治疗第76页肺脑综合症/粘液水肿昏迷共同点：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮肿判别点：1、COPD往史

2、甲减或甲亢放疗或手术治疗史

3、T3、T4、TSH甲状腺危象治疗第77页心力衰竭/粘液水肿昏迷判别点：心脏病史（非甲减心脏病）与体征心率血气共同点：心力衰竭、紫绀、气促、浮肿甲状腺危象治疗第78页低钠血症/粘液水肿昏迷共同点：1、都有浮肿2、昏迷3、低血钠判别点：1、长久严重充血性心衰，严格限钠，输入较多无钠液（或垂体功效↓肾上腺皮质功效↓往史）2、后者甲减史或甲亢放疗、手术治疗史3、心率甲状腺危象治疗第79页低血糖/粘液性水肿昏迷共同点1、低血糖2、昏迷判别点1、病史与治疗史2、心率3、浮肿甲状腺危象治疗第80页甲状腺正常病态综合症/粘液水肿昏迷共同点1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)判别点：SES患者T3↓T4↓但TSH↓

原发病重甲状腺危象治疗第81页脑卒中昏迷/粘液性水肿昏迷1、高血压史/低血压2、发病急缓3、脑CT甲状腺危象治疗第82页药品过量/粘液水肿昏迷1、起病过程1、昏迷2、用药史2、心率3、药品监测3、体温甲状腺危象治疗第83页治疗在ICU内治疗1、心脏监测、Swan-Ganz管、胃管、导尿管2、呼吸支持、及时建立人工气道3、保温：以毛毯覆盖、忌加热装置甲状腺危象治疗第84页药品治疗1、特异治疗——甲状腺激素2、低血糖——高张葡萄糖3、低血钠——高渗盐水4、低血压——缩血管药5、抗感染——经验用药甲状腺危象治疗第85页1.甲状腺制剂因为甲状腺片及T4作用太慢，故必须选取快速作用T3；开始阶段，最好使用静脉注射制剂，首次40～120μg，直至