慢性心力衰竭的诊断治疗新进展

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第1页一、概述慢性心衰（CHF）是一个以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现复杂临床综合征。它是因为任何原因初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血和(或)充盈功效低下。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第2页一、概述心力衰竭为各种心脏病严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05）心衰死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第3页二、观念转变过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭药品仅仅能够暂时改进症状，不能延长生存率。神经内分泌激素和心肌重构之间恶性循环才是心力衰竭患者不停进展关键所在。治疗办法已从短期、血液动力学/药理学模式转变为更长久修复性策略，目标是有力地改变衰竭心脏生物学特征。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第4页二、观念转变心衰治疗目标不但仅是改进症状、提升生活质量，更主要是针对心肌重构机制，预防和延缓心肌重构发展，从而降低心衰死亡率和住院率。伴随心衰发病机制和治疗理念更新，拮抗神经内分泌过分激活已成为治疗心力衰竭关键。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第5页NYHA(纽约心脏病协会)心功效分级Ⅰ级，日常活动无心衰症状；

Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、

乏力）；

Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；

Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

反应左室收缩功效LVEF与心功效分级症状并非完全一致。

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第6页新指南分4个阶段A阶段：有发生心衰高危原因，但无结构或功效异常，无心衰症状和体征；B阶段：有器质性心脏病，但无心衰症状；C阶段：有器质性心脏病，既往或当前有心衰症状；D阶段：需要特殊干预治疗难治性心衰；

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第7页心力衰竭各阶段和防治办法一.阶段A“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure）

包含心衰高发危险人群（高血压病、冠心病、糖尿病肥胖、代谢综合征等），无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。能够预防，主动治疗原发病：如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，有规律运动，控制代谢综合征及多重危险原因。可应用ACEI、ARB。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第8页心力衰竭各阶段和防治办法二．阶段B

“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）

已经有结构性心脏病（左室肥厚、瓣膜性心脏病、MI史等）。无心衰症状和（或）体征。相当于NYHA心功效Ⅰ级。主动治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包含A阶段办法。ACEI/ARB、β受体阻滞剂用于LVEF低下患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD可应用。CRT推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力CCB有害。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第9页心力衰竭各阶段和防治办法三．阶段C

“临床心衰阶段”（ClinicalHeartFailure）已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征；相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和个别Ⅳ级。治疗包含阶段A、B办法，常规应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于一些患者。CRT、ICD可应用适当病例。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第10页心力衰竭各阶段和防治办法四．阶段D

“难治性终末期心衰阶段”有进行性结构性心脏病，主动内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。治疗包含全部阶段A、B、C办法，特殊干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药；假如肾功效不全可应用超滤法或血液透析。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第11页

心功效不全程度判断及疗效评定

1．NYHA心功效分级：可用来评价心衰治疗后症状改变。2．6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。6分钟步行距离＜300m,提醒预后不良。可作为评定运动耐力客观指标，或评价药品治疗效果。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第12页防止使用药品以下药品可加重心衰症状，应尽可能防止使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药品。④大多数CCB。⑤“心肌营养”药，包含辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第13页选择治疗方式第一步：应用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI或β受体阻滞剂，早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体化选择。第三步：联合应用ACEI或β受体阻滞剂，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：适用地高辛螺内酯联合各种药品。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第14页推荐药品对心衰治疗效果能够改进预后药品证据充分:各种ACEI或β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）有一定证据:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体拮抗剂。有待证实：β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片，其余ARB和β受体阻滞剂。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第15页推荐药品对心衰治疗效果能够改进症状药品证据充分能够长久应用：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。有争议仅可短期应用：正性肌力药品如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药品如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（二氢吡啶类）慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第16页一．利尿剂（一）利尿剂应用关键点1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗中必不可少组成个别。2.全部心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第17页一．利尿剂3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最快速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者.慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第18页一．利尿剂（二）临床应用

1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐步加量。体重每日减轻0.5～1.0kg。2.氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长久维持。4.每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第19页一．利尿剂（三）利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以连续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流药品，如短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min。

慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第20页一．利尿剂（四）不良反应1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐丢失。2．神经内分泌激活：利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS。利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功效，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化表现。能够用多巴胺。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第21页二．血管担心素转换酶抑制剂公认是治疗心衰基石和首选。能降低死亡率。全部患者，包含B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ各级患者，都必须使用ACEI，且需终生，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。医生患者都应坚信：①应用主要目标是降低死亡和住院，症状改进出现慢，即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展。②早期可能出现一些不良反应，普通不影响长久应用。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第22页二．血管担心素转换酶抑制剂(一)ACEI在心衰应用关键点全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终生应用。普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用，普通不需补钾。适用β受体阻滞剂有协同作用。适用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第23页二．血管担心素转换酶抑制剂（二）ACEI应用方法从极小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍。一旦到达目标剂量或最大耐受量即可长久维持，需个体化。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。假如肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。假如肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并马上应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第24页二．血管担心素转换酶抑制剂（三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功效衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第25页三．β受体阻滞剂β受体阻滞剂用于心衰治疗含有独特生物学机制，开辟了心衰治疗新时代。机制:1.抑制心脏和血管重构

2.拮抗儿茶酚胺对心肌毒性作用

3.消除儿茶酚胺对外周血管损害

4.上调心肌β受体

5.减慢心率，降低心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死危险

6.个别β受体阻滞剂含有抗氧化作用，去除氧自由基慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第26页三．β受体阻滞剂（一）β受体阻滞剂应用关键点适合用于全部NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及个别Ⅳ级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。应在利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床情况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死作用和两药协同作用。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第27页三．β受体阻滞剂（二)使用方法：

治疗心衰剂量并非按患者治疗反应来确定，而是要到达目标剂量。必需从极低剂量开始，逐步加量到达目标剂量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无显著液体潴留，利尿剂已维持在最适当剂量。如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次至200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次至50mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次至10mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次至25mg每日2次。如能耐受前一剂量，每隔2～4周加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第28页三．β受体阻滞剂（三）禁忌证：（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，到达干体重后再开始应用。不能应用于“抢救”急性左心衰。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第29页三．β受体阻滞剂新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗基础用药。当前β受体阻滞剂在临床中应用现实状况并不乐观，还存在很多问题，如适应证处方率较低（37%），用量不足，不长久应用等。临床医生需深刻了解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替换作用，紧紧把握好其应用时机，依据患者个体情况尽早、长久使用，到达有效b1受体阻滞，以最大程度地发挥其生物学效应，为更多心衰患者带来其本应享受获益。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第30页四．洋地黄地高辛在心衰应用关键点对总死亡率影响为中性。它是正性肌力药中惟一长久治疗不增加死亡率药品。适合用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂后仍连续有症状者。地高辛不能显著降低死亡率，用于心衰主要益处是改进临床情况，不主张早期应用，亦不用于NYHAⅠ级患者。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第31页四．洋地黄一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。多采取维持量疗法（0.125～0.25mg/d），较大剂量0.375～0.50mg/d（如为了控制Af心室率）不适合用于心衰伴窦律者。血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.5～1.0ng/ml。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第32页五．醛固酮受体拮抗剂醛固酮能够促进心肌、血管纤维化和器官重构；引发水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加3~5倍，同时醛固酮灭活降低（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长久应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、连续降低，即出现“醛固酮逃逸现象”所以需要应用醛固酮受体拮抗剂。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第33页五．醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂在心衰应用关键点：适合用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功效异常。患者血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L，方可应用。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第34页五．醛固酮受体拮抗剂不推荐在没有其它利尿剂时单独应用。一旦开始应用，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。有较弱利尿作用。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。使用方法为起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d。依普利酮安全性更加好，推荐起始剂量为25mg/d，逐步加量至50mg/d。慢性心力衰竭的诊断治疗新进展第35页六．血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB临床应用关键点：ARB适合用于不能耐受ACEI各种心衰患者。