阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义

阿片药品滴定策略及充分镇痛阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第1页内容概要阿片药品滴定策略癌痛治疗充分镇痛阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第2页阿片药品剂量滴定目标1234充分、快速控制疼痛确定药品合理治疗剂量确保不一样药品及剂型转换平稳过渡全程掌握疼痛解救量阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第3页何时需要滴定?未用过阿片类药品患者需要阿片类药品治疗对弱阿片类药品疗效不满意，需要强阿片类药品治疗患者已经接收强阿片类药品患者因为疼痛强度增加或出现新急性痛，需要更高剂量因为之前长久用药不足，需要高强度快速干预患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第4页怎样安全有效地使用阿片类药品

——阿片类药品个体差异很大时间阿片类药品剂量无痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=剂量发觉疼痛强度阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第5页阿片滴定

----关键在选择阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第6页一、选择适宜药品和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第7页二、选择简便有效给药路径需考虑原因疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第8页三、选择恰当起始剂量判断有没有阿片耐受是确定起始剂量依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其它等效药品阿片耐受者按每日总量110-120%兼顾年纪、肝肾功效、体能状态、既往治疗反应等原因阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第9页NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评定疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评定及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药路径阿片耐受者：吗啡起始剂量前二十四小时阿片总量10%-20%阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第10页阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain暴发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第11页以缓释阿片药品为基础滴定方法直接开启口服缓控释阿片类药品

(羟考酮)和即释阿片类药品(prn)关于这种方法讨论：-每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦事情，且降低患者依从性-患者对过分服药认知(‘频繁服用好几片药品’)与依从性降低相关-简化治疗，降低依从性低风险，提升治疗效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第12页NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药品作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药品。对疼痛程度相对稳定患者，可考虑使用阿片类药品控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药品，用于滴定剂量阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第13页Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.ESMO指南提出：假如天天处理暴发痛超出4次，提议背景用药选择缓释剂型阿片类药品阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第14页利用奥施康定进行滴定依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相同，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，快速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南要求即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定缓释部分药品浓度呈平台状态，连续镇痛12小时，在此基础上，用速释药品深入滴定，有利于加速滴定完成用奥施康定滴定，步骤简单，轻易掌握，便于普及阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第15页

怎样使用奥施康定进行剂量滴定？阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第16页奥施康定剂量滴定方法(第1步)口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第17页给药60分钟后再评定镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%速释吗啡重复相同剂量速释吗啡12小时后重复相同剂量奥施康定假如2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至1~3阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第18页次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量10%处理暴发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第19页滴定效果

国内滴定研究表明：90%患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超出4轮(4小时)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第20页内容概要阿片药品滴定策略癌痛治疗充分镇痛阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第21页研究提醒：癌痛患者疼痛控制情况不佳1.AnnalsofOncology19:1985–1991,2.解放军护理杂志.;24(2):25-27.年系统综述1：26项研究显示，43%癌症患者疼痛控制不好；亚洲人群这一百分比更高达59.1%采取自行设计患者疼痛认知及控制情况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2在患者疼痛缓解程度上，采取0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下占52.9％，表明有二分之一多患者疼痛没有缓解癌痛未控制患者百分比(%)52.9%缓解程度在5分以下患者百分比(%)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第22页镇痛药剂量不足

是癌痛控制不佳主要原因之一对上海市76家医院医生及癌痛患者调查结果许德凤.中国肿瘤,;10(7):389-392.对上海市76所医院1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解最主要两个原因为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解影响原因调查中，1115位医师中862位参加了调查，其中认为未按时用药医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足医师有614位，占71.2%。阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第23页中国麻醉药品，尤其是羟考酮年消耗量

占全球比重低InternationalNarcoticsControlBoard(INCB):Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,-report;Consumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,-report.中国羟考酮年消耗量占全球比重中国麻醉药品年消耗量占全球比重年份百分比(%)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第24页无需担心阿片药品成瘾问题阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药品为特征慢性复发性疾病,包含躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和连续性强迫觅药行为1成瘾关键特征是，患者明确知道自己行为有害但却无法自控1.刘海青等.中华行为医学与脑科学杂志.(20);06:571-573.2.1.刘端祺.中国医疗前沿.;4:89成瘾定义规范化用药“成瘾”风险极低！2“成瘾”风险＜4/10000阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第25页

NCCN指南：阿片类药品维持治疗标准连续性疼痛止痛剂量稳定时最好按时给予阿片类药品，同时处方短效药品治疗暴发痛短效更换为长期有效以控制慢性连续性疼痛给予解救剂量短效阿片类药品解救治疗可增加缓释阿片类药品剂量连续使用短效阿片类药品，或按时给药阿片类药品剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛缓释阿片类药品无法缓解疼痛阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第26页奥施康定®血药浓度与剂量成正比，可预期10mg、20mg、40mg、奥施康定®血浆药品浓度图奥施康定®片不一样剂量强度之间含有对应百分比药代动力学，所以血药浓度可预期110100024.579.512奥施康定®片10mg奥施康定®片20mg奥施康定®片40mg小时平均血药浓度(ng/ml)阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第27页BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.;20(4):33-9.应用奥施康定®，患者平均NRS降低60%以上平均NRS评分疼痛得到缓解患者百分比(%)应用奥施康定®片，疼痛缓解患者百分比增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能益处。采取NRS对疼痛控制情况进行评定。转换足量奥施康定®平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解剂量滴定时间为3-4天，研究治疗连续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后50100510阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第28页NSAIDs治疗不佳患者，足量奥施康定®

能有效缓解疼痛意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳慢性癌痛、非癌痛、混合痛患者（NRS=4-10），接收奥施康定®

（口服，一天2次）治疗最少28天。EurRevMedPharmacolSci.;14:113-121.98760512340137142128平均NRS评分治疗天数7.843.352.17300252015105平均奥施康定剂量(mg/d)25.91mg/d21.21mg/d11.36mg/d阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第29页请勿需担心强阿片安全性强阿片类药品不会诱发潜在或长久内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，强阿片类药品含有相当好器官安全性对已知存在肝功效损伤患者，在使用强阿片类药品时，应注意适当降低用量。防止阿片类药品在体内蓄积中毒其它脏器，一样没有发觉阿片药品诱发近期、远期毒性反应/system//04/02/010022821.shtml阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义第30页癌症全程充分止痛经验之谈一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治疗不使用药品是万万不行，只靠药品是远远不够不使用阿片类药品是万万不行，只靠阿片类药品是远远不够没有两个完全相