儿科护理文书书写规范专家讲座

护理文书书写儿科护理文书书写规范专家讲座第1页护理文书书体温单医嘱单护理统计单

长久医嘱暂时医嘱护理评定单病重（病危）患者护理统计儿科护理文书书写规范专家讲座第2页护理文书书写基本要求1）护理统计书写应该客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。3）护理文书应该按照要求格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应该划双线在错字上（并署名），不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字。4）护理文书应该由对应护士签全名，署名应该清楚且轻易识别。实习期或试用期护士书写护理统计，由持有护士执业资格证并注册护士审阅署名后方可生效。进修护士由护理部依据其胜任本专业工作实际情况做出认定后方可书写护理统计，认定前，进修护士书写护理统计必须由本院执业护士修改并署名。5）护理文书应该使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线绘画用蓝色及红色。6）为确保患者安全而设计各种安全警示，如药品过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理统计中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写统计，相关人员应在抢救后6h内及时据实补记。儿科护理文书书写规范专家讲座第3页体温单（体温单上项目标统计法）

1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如31，9－1、2、……

2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在对应日期与时间内统计以下各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。

凡需写时间一律用汉字书写×时×分

3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。

4．自呼吸统计以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字统计，免记计量单位。

（1）呼吸次数

相邻两次呼吸次数应上下错开统计。

（2）大便次数

每隔24小时填写前一日大便次数，如无便记0；灌肠后大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写

大便失禁写“＊”。

（3）摄入、排出液量

统计前一日统计数字。

（4）尿量

同上

（5）空格做机动用，统计痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。

（6）体重

以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。

（7）血压

以分式表示。免加单位。

（8）手术后日期

普通记一周即止，如第二次手术第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依这类推，此格亦可用于统计急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。

（9）页码

、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写

儿科护理文书书写规范专家讲座第4页体温单（体温绘制）

体温

按实际测量读数统计，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。

（1）口腔温度以蓝点表示“●”。

（2）腋下温度以蓝叉表示“×”。

（3）直肠温度以蓝圈表示“○”

各点、叉、圈之间以蓝线相连。（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后体温，物理降温半小时后测得体温，划在物理降温前温度同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温温度相连。（5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。

儿科护理文书书写规范专家讲座第5页体温单（呼吸、脉搏绘制）

1、脉率一红点“●”表示，相邻脉搏用红线相连。2、心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中止时，相邻两点之间可不连线。4、体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其划一圆圈。儿科护理文书书写规范专家讲座第6页医嘱单（一）长久医嘱单：长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间。护士天天执行长久医嘱给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。（二）暂时医嘱单：暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行护士署名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内容；由执行暂时医嘱护士填写执行时间并署名。儿科护理文书书写规范专家讲座第7页医嘱单儿科护理文书书写规范专家讲座第8页护理统计单（一）入院病人护理评定单：内容包含患者科别、姓名、年纪、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊疗、统计日期和时间，依据病人情况详细统计病人入院路径、皮肤、口腔、脐部并介绍入院须知。（二）病重（病危）患者护理统计：适合用于全部病重、病危患者，以及病情发生改变、需要监护患者。护理统计以护理统计单形式统计，内容包含患者科别、姓名、年纪、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊疗、统计日期和时间，依据专科特点需要观察、监测项目以及采取治疗和护理办法、护士署名、页码等。护理统计应该依据对应专科护理特点设计并书写，以简化、实用为标准。儿科护理文书书写规范专家讲座第9页住院患者首次护理评定单1、新生儿住院患者首次护理评定单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写第一次护理过程统计，应该在患儿入院后4小时内完成。2、凡栏当前面有“口”，应该依据评定结果在对应“口”内打√；有横线地方，依据评定结果填写详细内容。3、姓名：指患儿正当姓名；对暂未取名患儿填写”XX之子“或”XX之女“4、日龄：指患儿出生后实足天数，不足1天者按小时统计。5、入院路径：如为“弃婴”或列举选项以外额方式入院者，则应在“其它”栏目标横线上描述详细情况。6、门（急）诊诊疗：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，依据评定结果选择，并在横线上描述详细部位、程度等。8、排便、排尿：异常者，依据详细情况选择，必要时在横线上作详细描述。9、入院介绍：依据详细通知内容逐项填写。10、其它：指在”新生儿住院患儿首次护理评定单中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。儿科护理文书书写规范专家讲座第10页新生儿科护理统计单填写说明（1）1、出生日龄在28日以内患儿住院时，应选择新生儿科护理统计单，出生日龄大于28日患儿住院，应选择儿科护理统计单。2、科别：假如新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写”新生儿Ⅰ””新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿正当姓名；对暂未取名患儿填写”XX之子“或”XX之女“。3、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可依据医嘱病情需要重点统计某一项或几项。4、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度统计方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”对应栏目内书写测得数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱温：指箱温实际温度，用摄氏度“℃”表示。6、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管部位，在对应栏内统计穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用N表示；如有异常在栏内如实统计为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内统计，并在其它栏内描述异常表现，外渗面积及护理办法等。7、呼吸支持及氧疗（1）呼吸机模式：统计患儿使用呼吸机时调整模式。（2）FIO2：指呼吸机上设定给氧浓度。儿科护理文书书写规范专家讲座第11页新生儿科护理统计单填写说明（2）（3）插管深度：指以气管导管平唇刻度为准，以观察实际数据准确统计。（4）CPAP：指连续气道正压给氧，统计调整正压给氧浓度。（5）氧疗箱：指氧疗箱内氧气浓度，依据实际调整正压给氧浓度。（6）面罩：统计面罩给氧流量。8、入量：静脉给药包含静脉输注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包含奶量、饮水量。9、出量：统计患儿大小便次数；出量中“其它”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量统计应该每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量统计在体温单上前1日对应栏目中。10、空格栏：填写因病情需要观