抗菌药物的选择

抗菌药物的选择抗菌药物的选择第1页2

概述抗菌药物的选择第2页3一、常见抗菌药品ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药品抗菌药物的选择第3页4

二、影响ß内酰胺类抗生素原因抗生素血药浓度和组织浓度。对细菌外膜渗透性或穿透力。对ß内酰胺酶稳定性。对细菌靶酶PBP亲和力。抗菌药物的选择第4页5抗生素药效学特点抗生素药效学特点预测抗生素疗效原因ß内酰胺类时间依赖性，无抗生素后效应>MIC连续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗生素后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗生素后效应>MIC连续时间抗菌药物的选择第5页6三、合理应用抗生素1.合理选取—类别、品种 重症细菌感染，应猛击。首先取对应部位标本作细菌培养和药敏，并依据感染部位，推测可能致病菌，选取抗生素。2.合理使用—给药方案 剂量，给药路径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功效调整剂量。抗菌药物的选择第6页73.合理联合应用。4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包含营养支持，5.原发病治疗。

抗菌药物的选择第7页8常见抗菌药品特点抗菌药物的选择第8页9一、青霉素类

青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素抗菌药物的选择第9页10二.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少抗菌药物的选择第10页11（一）分类第1代头孢菌素

对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生β-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶金葡菌和一些革兰阴性菌感染。抗菌药物的选择第11页12第2代头孢菌素

对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌作用较第1代强对一些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌抗菌活性差。抗菌药物的选择第12页13第3代头孢菌素对各种青霉素酶稳对革兰阴性菌抗菌作用强一些品种对绿脓杆菌有效一些品种血清半衰期较长抗菌药物的选择第13页14第1代头孢菌素：头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄抗菌药物的选择第14页15第2代头孢菌素：头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能经过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选取药品。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿抗菌药物的选择第15页16第3代头孢菌素：头孢噻肟：对肠杆菌科有极强抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有很好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。抗菌药物的选择第16页17第4代头孢菌素1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。抗菌药物的选择第17页181、头孢吡肟：第一个用于临床第4代头孢菌素2、头孢吡罗：抗菌药物的选择第18页19三、头霉素类

1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢西丁：

抗菌药物的选择第19页20四、碳青霉烯类抗生素亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，各种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。抗菌药物的选择第20页21美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小在脑膜炎病人脑脊液中可到达有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。抗菌药物的选择第21页22帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相同，对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h抗生素后效应。抗菌药物的选择第22页23氨曲南：对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少五、单环类抗生素抗菌药物的选择第23页24六、大环内酯类抗生素

主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不一样品种有不完全交叉耐药性药品不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引发血栓性静脉炎抗菌药物的选择第24页25新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：抗菌药物的选择第25页26七、氨基糖苷类抗生素

抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均含有良好抗菌活性一些品种对结核杆菌有作用细菌对不一样品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性抗菌药物的选择第26页27前庭功效失调毒性次序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蜗神经损害程度次序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷类抗生素耳毒性抗菌药物的选择第27页28八、喹诺酮类抗菌药品第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。抗菌药物的选择第28页29临床怎样选择抗菌药品主要依据1、病变部位2、病原菌药敏3、病情轻重抗菌药物的选择第29页30一、依据部位：（一)横隔以上感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素抗菌药物的选择第30页31小区取得性肺炎初始经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药品选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)抗菌药物的选择第31页322、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药品选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。抗菌药物的选择第32页333、需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包含厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药品选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)

青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。抗菌药物的选择第33页344、重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药品选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)含有抗假单胞菌活性广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类。

(3)碳青霉烯类。

(4)

青霉素过敏者选取新喹诺酮类联合氨基糖苷类。抗菌药物的选择第34页35说明：(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药品选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(2)疑有吸入原因时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。抗菌药物的选择第35页36医院取得性肺炎(HAP)初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。

抗菌药品选择：(1)第2，3代头孢菌素(无须包含含有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选取氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类抗菌药物的选择第36页37重症HAP：

常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物的选择第37页38抗菌药品选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药品之一(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当预计真菌感染可能时应选取有效抗真菌药品。抗菌药物的选择第38页39

(二）横隔以下感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药品，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药品消化道感染：喹诺酮类抗菌药品抗菌药物的选择第39页40二、依据病原菌1、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪抗菌药物的选择第40页412、肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄抗菌药物的选择第41页

表、肺炎球菌肺炎治疗

肺炎球菌等级 首选抗生素 替换抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml 青霉素G200~300MUIVQ4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐MIC>1ug/ml

万古霉素，氟喹诺酮类 抗菌药物的选择第42页433、金葡菌：MSSA

首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素

替换：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。抗菌药物的选择第43页44MRSA首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替换(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类壁霉素抗菌药物的选择第44页454、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替换：

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

抗菌药物的选择第45页465、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。抗菌药物的选择第46页47(3）心内膜炎：首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁一些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素抗菌药物的选择第47页486、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南

3代头孢菌素

β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟抗菌药物的选择第48页497、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南哌拉西林

β-内酰胺酶抑制剂复合药抗菌药物的选择第49页50大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）抗菌药物的选择第50页518、产ESBL大肠杆菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟抗菌药物的选择第51页529、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）

首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦

替换：头孢吡肟哌拉西林抗菌药物的选择第52页5310、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星抗菌药物的选择第53页54铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟抗菌药物的选择第54页5511、阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）首选：

碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类或氨曲南或头孢吡肟抗菌药物的选择第55页56阴沟肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类碳青霉烯类抗菌药物的选择第56页57