基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座

基本医疗保险政策及医院实务

-11基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第1页共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2

医务人员与医保患者管理3医保管理重点步骤ClicktoaddTitle4基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第2页什么是社会保险

社会保险是以国家为主体，对有工资收入劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工作亦即丧失生活起源情况下，经过立法伎俩，利用社会力量给这些劳动者以一定程度收入损失赔偿，使之能继续到达基本生活水平，从而确保劳动力再生产和扩大再生产正常运行，确保国内社会安定一个制度。基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第3页伤残医疗养老一金

生育和疾病失业社会保险WebServiceEnterpriseSolution社会保险主要包含基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第4页什么是医疗保险

社会医疗保险是国家和社会依据一定法律法规，为向保障范围内劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立社会保险制度。我国社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次组成。

基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第5页第一章医保政策及管理概述

本市医疗保险制度改革主要历程

本市医疗保险管理部门主要架构和职能医疗保险与定点服务机构关系二、

一、三、五、

本市基本医疗保险主要制度体系

医疗（生育）保险主要政策文件四、基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第6页一、本市医疗保险制度改革主要历程年6月实施新型农村合作医疗制度年10月实施城镇居民基本医疗保险制度

年4月基本医疗保险城镇一体化发展3年11月实施城镇职员基本医疗保险制度124基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第7页年10月950万人年11月10%参保人数及覆盖率95%基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第8页二、本市基本医疗保险主要制度体系“两项基本制度，五项补充制度”

按照人群划分能够归纳为：基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第9页

城镇居民基本医疗保险制度农民工医疗工伤综合保险方法优抚对象医疗保障方法城镇医疗救助制度公务员医疗补助制度学生意外伤害附加保险制度五项补充制度城镇职员基本医疗保险制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第10页医保待遇

住院待遇

普通门急诊待遇门诊特殊病待遇居民生育补助待遇意外伤害保险待遇按照待遇享受划分能够归纳成五项

基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第11页药品目录服务目录诊疗目录三目

定点零售药店定点医疗机构两定一结算医疗保险基金支付方式按照医疗保险管理服务项目划分能够归纳为基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第12页三、本市医疗保险管理部门主要架构和职能人力资源和社会保障局医疗（生育）保险处信息中心经办机构社会保险基金管理中心

基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第13页保税区18个区县结算中心

新技术产业园区开发区基金管理中心WebServiceEnterpriseSolution社会保险基金管理中心养老、医疗工伤、失业生育、稽核基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第14页54321

确定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施确定城镇职员医疗保险、生育保险基金管理方法牵头拟订医疗保险、生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准牵头拟订定点医疗机构、药店审定管理、监督及医疗费用结算方法拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施医疗（生育）保险处详细职能基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第15页109876指导医疗保险经办机构工作牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算争议调处委员会办公室日常工作牵头负责医疗保险诚信督察工作配合相关部门做好市医疗救助工作参加本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作医疗（生育）保险处详细职能11其它事项基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第16页主要负责社会保险信息系统建设社会保障卡管理等工作信息中心主要职能基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第17页ProductsDescriptionofthecompany’sproducts负责依照国家和本市相关政策，制订各项社会保险经办管理要求并组织实施主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作基金管理中心社会保险基金管理中心职能是全市社会保险经办机构负责21个分中心和医疗保险结算中心经办管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第18页是医疗保险政策及管理神经末梢从不一样角度服务于同一个对象共同参加者是沟通医、保、患三方最好桥梁是谋化实施医改参加者、执行者宗旨都是为了人民群众健康服务唇齿相依定点医疗机构医疗保险四、医疗保险与定点服务机构关系基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第19页〔〕21号〔〕114号市政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险要求通知》〔〕80号[]69号〔〕73号市政府颁发了《天津市城镇职员生育保险要求》市政府办公厅转发市劳动和社会保障局确定天津市农民工参加医疗工伤综合保险方法通知市政府《转发市劳动和社会保障局确定天津市城镇职员基本医疗保险要求通知》五、医疗（生育）保险主要政策文件〔〕5号〔〕67号市政府办公厅《转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局关于深入完善城镇医疗救助制度实施意见通知》市政府办公厅《转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局确定天津市优抚对象医疗保障实施方法通知》市政府办公厅《转发市人力社保局确定天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理方法通知》基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第20页共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2

医务人员与医保患者管理3医保管理重点步骤ClicktoaddTitle4基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第21页院长医保办公室主管院长医保管理小组（或医保员）医保协调员医保员医技科室临床各科相关科室传达/落实/监督医保政策要求建立科内本身医保管理规范双向机构管理树图第一节：医院医保组织架构

基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第22页789101112123456医保职责医院医保管理部门职责基本职责：1、落实执行基本医疗保险政策，做好医疗保险费用管理。2、宣传基本医疗保险政策，为参保人员做好服务。

基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第23页总协调职员及社保领导决议患者社保科室患者及社保患者及社保住院窗口门诊窗口拒付及指标分析、监控住院结算及监控数据分析职员医保、医师资格立案患者社保科室医保科工作模型基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第24页医院医保人员素质热爱医保工作主动学习医疗保险政策及相关理论知识认真为参保患者服务工作中保持高度责任感含有为医保事业发展铺路远大追求基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第25页医保管理部门药剂科核实办公室设备科病案室财务科门急诊办院办、医风办物价办信息中心医务处护理部大额医疗救助工伤处基金处区县分中心卫生局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险企业外地医疗保险部门医疗保险处医保管理部门内外部关系7-1211基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第26页60%第二节：医院医保管理与考评

医保管理制度考评与奖惩办法

规范医疗行为为患者做好医疗服务门急诊、门特管理制度

住院管理制度

月季六个月年底基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第27页

考评制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第28页优化医保管理流程住院一站式服务

患者身份确认门特管理

药品管理

医保管理信息化

第三节优化医保管理流程财务对账管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第29页全文共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2

医务人员与医保患者管理3医保管理重点步骤ClicktoaddTitle4基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第30页

医务人员是医保政策详细执行者，是落实医保政策关键，提升医务人员医保政策水平和业务能力，强化医务人员主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作重点和难点。医务人员管理关键是医疗行为管理，包含技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要检验、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，确保各类医疗活动符合规范要求、健康运行。第一节：医务人员管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第31页医务人员管理建立专管员制度强化医保政策学习培训

建立与临床交流平台建立考评及奖惩制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第32页医保协调员会议制度每个月第一周周三下午3点政策、存在问题、各科医保费用情况等基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第33页

培训学习制度

临床一线培训医保管理人员患者宣传教育基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第34页搭建平台建立反馈制度临床科室医保经办基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第35页

第二节：医保患者管理与服务门诊患者住院患者不纳入医疗保险支付范围情形㈠不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。㈡打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第36页应急预案网络拒付患者冲突上传信息患者突发疾病时其它突发事件医保科应急预案基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第37页全文共四章医保政策及管理概述1医院医保管理体系2

医务人员与医保患者管理3医保管理重点步骤ClicktoaddTitle4基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第38页第二节门诊特殊病管理

第一节：门急诊管理第三节住院管理医院医保各管理步骤重点第四节非自然疾病核查管理第五节生育保险管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第39页非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致疾病，比如机械暴力，毒物等一些物理和化学原因引发人体损伤而发生疾病，亦是特殊情况下医疗需求。非自然疾病核查管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第40页

为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实统计发生时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供对应文字证实，及证实人真实姓名及联络方式。并及时调查、核实，帮助社保稽核部门工作，形成上下联动管理防线。非自然疾病核查管理注意问题基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第41页院领导重视是做好医保工作主要前提241Planning几点体会3定岗定责是做好医保工作主要基础临床科室认可是做好医保工作主要步骤上级部门支持是做好医保工作主要保障基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第42页

医保管理人员负担责任和压力大保医患基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座第43页基本医疗保险政策和医院实务讲稿专家讲座