康复医学诊疗工作常规

关于康复医学诊疗工作常规

第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规

完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录第2页,共46页，2024年2月25日，星期天康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分

综合康复病历分科康复病历专科病历

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第3页,共46页，2024年2月25日，星期天一、康复病历1、康复医学病历的特点是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和康复过程。是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能力、社会活动能力等进行综合、全面评估。

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第4页,共46页，2024年2月25日，星期天2、住院康复病历的内容

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问诊体格检查康复诊疗计划功能评定临床诊断实验室检查影像学检查第5页,共46页，2024年2月25日，星期天住院康复病历的内容一般情况主诉病史现病史既往史家族史个人史体格检查康复评定诊断诊疗方案第6页,共46页，2024年2月25日，星期天2、住院康复病历的内容

一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。

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第7页,共46页，2024年2月25日，星期天一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位第8页,共46页，2024年2月25日，星期天主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。症状＋时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍

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第9页,共46页，2024年2月25日，星期天现病史

应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况

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第10页,共46页，2024年2月25日，星期天现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过第11页,共46页，2024年2月25日，星期天既往史指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。

重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。

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第12页,共46页，2024年2月25日，星期天既往史平素健康状况体质情况生长发育情况传染病史过敏史手术史外伤史第13页,共46页，2024年2月25日，星期天个人史个人生活史：生活方式、居住条件等职业史心理史社会生活史月经生育史

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第14页,共46页，2024年2月25日，星期天

家族史了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。

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第15页,共46页，2024年2月25日，星期天体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢

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第16页,共46页，2024年2月25日，星期天体格检查

重点检查：

1.骨、关节、肌肉系统：2.神经系统：患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。第17页,共46页，2024年2月25日，星期天康复评定

脑卒中患者：偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定骨关节、肌肉或周围神经疾病：关节活动度、肌力评定脊髓损伤：感觉功能、运动功能等专项评定

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第18页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断—临床诊断和功能诊断临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等水平的内容

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第19页,共46页，2024年2月25日，星期天

康复诊疗方案临床病症—医疗处理功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。

S（subjectivedata）

:患者的主诉、症状、病史材料

O（objectivedata）:客观体征、功能表现

A（assessment）:对以上材料进行评估分析

P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一步检查、会诊等内容

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第20页,共46页，2024年2月25日，星期天3、门诊病例的书写主诉现病史既往史查体和专科情况—功能障碍的主要表现相关辅助检查的结果诊断处理方法(包括临床用药及康复处方)

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第21页,共46页，2024年2月25日，星期天二、康复治疗处方

康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。

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第22页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗处方治疗处方的种类1：运动疗法处方2：物理因子治疗处方3：作业疗法处方4：言语疗法处方5：心理疗法处方6:牵引疗法处方7：推拿、按摩处方8：中医传统疗法处方9：假肢、矫形器、支具处方10：轮椅处方

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第23页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗处方治疗处方的内容1：患者一般情况2：病史特点3：诊断与康复评定的结果4：治疗目的5：治疗种类6：治疗部位7：治疗方法8：治疗剂量9：治疗时间、频率、次数和疗程10：注意事项11：签名和日期第24页,共46页，2024年2月25日，星期天康复治疗记录

康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。

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第25页,共46页，2024年2月25日，星期天康复治疗记录记录的内容与要求如下：

1．患者的基本情况：姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。2．治疗情况：治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。

3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。

4．治疗师签名第26页,共46页，2024年2月25日，星期天附：PT治疗记录

姓名:张××性别:男年龄:70岁职业:干部(退休)婚姻:丧偶文化程度:大专电话:××××××床号:16住院号：××××××单位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次记录病情摘要:

脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血压病史20余年。头部CT报告“右基底节出血”。临床诊断:

脑出血（右基底节）恢复期第27页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录主要问题:

1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B；

2．左肩关节半脱位(2度),左肩关节ROM受限，左肩部疼痛；

3．左侧肢体感觉减退；

4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍；

第28页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录

5．ADL小部分依赖。功能诊断:

左侧肢体运动功能障碍，左侧肢体感觉障碍，

ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

第29页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录康复目标:短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。第30页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录治疗计划:

1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；

2．物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛；

第31页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录治疗计划:

3．神经生理学疗法促进患肢分离运动；

4．翻身、起坐能力训练，床椅转移训练；

5．站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。

PT师签名：杜××第32页,共46页，2024年2月25日，星期天PT治疗记录

2009年10月20日患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭伤的危险，建议请假肢矫形师制作AFO。

PT师签名：杜××第33页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规1、医疗质量管理常规2、治疗室工作常规3、治疗室安全规范4、康复医学科仪器维护第34页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规

1．接诊制度

2．医疗安全制度

3．治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安排治疗时间，给患者进行治疗第35页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规

4．门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步的评定，并请患者到本科门诊复查，以决定是否继续进行治疗。

5．本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效果及病情变化等，修改治疗方案，并将复查情况作出记录。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(1)

1．治疗室内保持安静、整洁，各项物品应有固定位置，冬季室温应保持在19～20℃。

2．开始治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机器、用具、药品准备等。

3．仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑问及时找医师商量。

第37页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(1)

4．治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是否处于零位，输出导线有无破损。

5．向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项。

6．治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗第38页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(2)

7．治疗时工作人员不得离开治疗室，并经常询问患者感觉，观察仪器工作状况。8．治疗时应严格执行医嘱和操作规程。9．根据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告诉患者复诊时间第39页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(2)

10．结束治疗按顺序关闭仪器，随即整理，保持整洁。11.治疗后详细记录治疗方法、剂量及反应，发现意外及时处理。12.体腔治疗应注意无菌操作，传染病员所用物品应隔离消毒第40页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(3)

13.小儿治疗注意事项：（1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先示范诱导。（2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。（3）操作细致，注意患儿表情。（4）小儿治疗剂量略小于成人。第41页,共46页，2024年2月25日，星期天第二节康复医学科工作常规二、治疗室工作常规(3)

14．患者治疗结束后，作好各种记录。15．工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施。16．对各种仪器