老年高血压的规范化治疗课件

对老年高血压的

规范化治疗

1编辑版ppt我国老年高血压患者8000万我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26%老年人群高血压患病率为49%，约有8000万

老年高血压治疗现状令人担忧老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)2编辑版ppt老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制

治疗率控制率患者百分比(%)老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)3编辑版ppt老年高血压定义年龄在60岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)4编辑版ppt老年高血压的主要病理改变大动脉僵硬度随年龄增长而增加，因此，老年人的血压（尤其是收缩压）随年龄增长自然增高主动脉弹性减退+潜在的血管收缩舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压升高

脉压差增加小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流JACC,2011;57,:2037–21145编辑版ppt老年高血压的特点收缩压增高：ISH占高血压的65%血压波动大：“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多假性高血压增多容易漏诊继发性高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)6编辑版ppt老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%

老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压升高12.4%高血压30.3%ISH57.3%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%7编辑版pptISH的危害：

收缩压与冠心病的关系最为密切100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)MRFIT:

收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响8编辑版ppt治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15,693例，年龄≥60岁，SBP≥160mmHg，BP<95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.4/4.1mmHg结果：治疗组总死亡率下降13％(P＝0.02)

心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 脑卒中下降30％(P<0.0001) 冠脉事件下降23％(P＝0.001) 各种心血管并发症下降26％(P<0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-169编辑版ppt治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析

(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)结果：总死亡率下降17％(P＝0.008)

心血管死亡率下降25％(P＝0.005) 脑卒中下降37％(P<0.0001) 冠脉事件下降25％(P<0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.10编辑版ppt治疗ISH的临床益处研究药物脑卒中冠心病总死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛尔Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氢氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利

氢氯噻嗪(HCTZ)事件降低%SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens199811编辑版pptSHEP研究：治疗组与对照组血压改变12编辑版pptSHEP研究：心血管终点事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相对危险(95%CI)脑卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管

疾病0.75SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

活性治疗对比安慰剂SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.13编辑版pptSHEP研究：累积脑卒中发生率012345678910每100人脑卒中累积发生率0123660244872P=0.0003安慰剂(n=2,371)活性药物治疗(n=2,365)RR相对危险降低36%随访月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.14编辑版pptSYST-EUR研究：治疗组与对照组血压改变SYST-EUR,Lancet1997.15编辑版pptSYST-EUR研究：累积脑卒中发生率01234安慰剂致命/非致命脑卒中发生

p=0.003随机化后时间(年)活性药物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每100病人事件发生率RR相对危险

降低

42%SYST-EUR,Lancet1997.16编辑版pptSYST-China研究血压改变比较终点事件比较JournalofHypertension1998,16:1823–182917编辑版ppt老年高血压的治疗目标老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)18编辑版ppt老年高血压的治疗原则强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。19编辑版ppt常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。20编辑版ppt老年ISH的药物治疗原则

当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药；降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等，用药中密切观察病情变化。21编辑版ppt老年ISH患者降压药物治疗

收缩压达到<140mmHg是理想水平；理想降压药物：平稳/有效/安全/简便；往往需要联合用药才能有效控制血压；利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一；老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物；复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势。

22编辑版pptARB/氢氯噻嗪降压作用机制互补：ARB降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵硬度；随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，利尿剂减少老龄引起的水钠滁留(容量)利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；

ARB能对抗此作用改善利尿剂钾丢失氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用利尿剂ARB

23编辑版ppt氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)******基线治疗周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489

*P<0.001vs.基线坐位收缩压(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪25mg氨氯地平5mg氨氯地平10mg(2片）氨氯地平10mg（2片）＋氢氯噻嗪25mg氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平

降低收缩压相似24编辑版ppt氯沙坦/氢氯噻嗪显著降低中至重度ISH患者血压a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点=12周后收缩压自基线的改变:

应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.25编辑版pptComparisonoftheBloodPressure-LoweringEffectsandTolerabilityofLosartan-andAmlodipine-BasedRegimensinPatientswithIsolatedSystolicHypertension

VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究26编辑版ppt研究设计和剂量剂量滴定，直至收缩压<140mmHg周

4周0周18安慰剂氯沙坦50mg氨氯地平5mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ25mg氨氯地平10mg(5mgX2片）氨氯地平10mg(5mgX2片)+HCTZ25mg周6周12VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148927编辑版ppt患者基线血压特征氯沙坦/±HCTZ

氨氯地平/±HCTZ

病史

(n=432) (n=425)

以前未治疗

(%) 57.952.7

坐位收缩压水平(mmHg)150-159 0.7 0.7160-16952.1 48.7170-179 18.3 20.5180-199 0.00.5平均坐位血压(mmHg)171.3/82.3172/82.6 VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148928编辑版ppt氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)目标血压******基线治疗周两组较基线显著降低收缩压*P<0.001vs.基线坐位收缩压(mmHg)VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148929编辑版ppt两组较基线显著降低舒张压******氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)目标血压治疗周坐位舒张压(mmHg)*P<0.001vs.基线基线VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148930编辑版ppt两组血压控制:有效率相当氯沙坦/±HCTZ26.124.626.830.347.245.130 2002040608010074%75.4%%无效坐位SBP>和较基线下降超过20mmHg

坐位SBP<140氨氯地平/±HCTZVolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148931编辑版ppt两组的耐受性差异显著AE:AdverseExperience*观察者认为可能与药物有关的不良反应P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001患者%NS0102030405060708090>1种AE*药物相关的AE*严重的AE因AE停药因药物相关的AE停药氨氯地平+HCTZ氯沙坦+HCTZVolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148932编辑版pptMVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489两组的主要不良事件发生率

氯沙坦±HCTZ氨氯地平±HCTZ

P-值疲劳 25 (6%) 15(4%) NS干咳

29 (7%) 24(6%) NS眩晕 59 (14%) 42(10%) NS水肿

2 (1%) 36(9%) <0.001潮红

5 (1%) 23(5%) <0.001头痛

50 (12%) 40(9%) NS下肢水肿 14 (3%) 112(26%) <0.001上呼吸道感染

32 (7%) 25(6%) NS*在一个以上的治疗组中发生率

>5.0%，不管是否与试验药物有关33编辑版pptLIFE研究——ISH亚组

研究设计和剂量*除ACEIs,AIIA和beta-blockers外的其它降药药物DahlöfBetalAmJHypertens1997;10:705

713剂量滴定，直至收缩压<140mmHg日

14日

7日1月1月2月

4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5安慰剂氯沙坦50mg阿替洛尔50mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5-25mg+其它药物*阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg阿替洛尔100mg+HCTZ12.5-25mg+其它药物*34编辑版ppt患者基本特征

氯沙坦组 阿替洛尔组 (n=660) (n=666)年龄(岁) 70.2 70.4 性别男(人数) 3