胆囊切除课件

腹腔镜胆囊切除术1胆绞痛与胃痛、心绞痛鉴别

胆绞痛特点：一般表现为右上腹疼痛，可放射至右肩。胆绞痛有可能反复发作，有时可持续数十年。疼痛呈间断性钝痛，疼痛部位在右上腹。当结石阻塞胆管时，疼痛可向右肩放射，常伴有恶心、发热等症状。胃痛的特点：胃痛实在剑突下疼痛，周期性发作，进食后缓解。胃痛一般为剑突下或上腹部烧灼样、齿咬性或饥饿性疼痛，疼痛可因进食、饮水、服用抑酸药而缓解。胃病大多都是慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食失调或长期服用刺激性药物有关。心绞痛的特点：心绞痛是胸骨后疼痛，位置固定，发作时间较短。心绞痛患者疼痛的典型部位是胸骨后（前胸正中部最坚硬的部位即为胸骨），可偏左或偏右，疼痛范围约有手掌大小。有近一半的病人胸痛可以向左肩、左臂和手指内侧放射。心绞痛呈阵发性发作，一般每次3～5分钟，很少超过15分钟。一般来说，每次发作的疼痛部位是固定的。2胆囊结石发病情况成人，女性多于男性40岁后发病率随年龄增长而增高影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素性别、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等3胆囊结石成份①胆固醇结石:由于胆汁中所含的胆固醇过多.溶解不掉而逐渐沉积.单发者居多.质地坚硬.呈圆形或椭圆形.结石内约含胆固醇98%.外观呈淡黄色或灰黄色.表面光滑.光彩很好看.切面有放射状线纹.也有多发结石呈多面或粒状.X线平片不显影.

②胆色素结石：是我国最多见的一种结石.形状不定.质软易碎.剖面无核心或分层.称[东方型结石“.结石由胆色素.钙盐.细菌.虫卵等组成.结石的大小不等.小的像泥沙.大的有黄豆大小.外表为黑色或棕红色.数目较多.体积较小.常常随胆汁的排放流动.成为胆总管结石.③混合性结石:不论是胆色素结石或胆固醇结石.在结石形成后.又可以在原来的结石外面.再有胆固醇或胆色素.钙盐的沉积.从而形成胆色素胆固醇混合性胆石.由于所含成份比例不同.可表现各种颜色和形状.一般多见的为球形或多面形.颜色有灰白色.黄色.棕色.黄绿色.黑色.剖面为层状.各层色调不一.X线平片常可显影.

混合性结石最多.胆色素结石次之.胆固醇结石最少.4胆囊结石1.胆固醇结石

3.混合结石2.胆色素结石5

胆囊息肉胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，又称“胆囊隆起性病变”临床上所指的胆囊息肉包括有由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等胆囊息肉在病理上有良性息肉和恶性息肉之分良性胆囊息肉分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类，其中良性肿瘤性息肉可来源于上皮组织（腺瘤）和支持组织（血管瘤、脂肪瘤等），而假瘤性息肉则包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病、组织异位性息肉等。胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关。与此相比，假瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤则不会发生癌变6胆囊息肉胆囊息肉恶变的危险因素及手术指征（1）胆囊息肉的大小胆囊息肉的大小与其良恶性有关。胆囊息肉（直径<10mm），绝大多数为良性病变（2）年龄在胆囊息肉患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。（3）息肉的数目、形态单发、广基的息肉易癌变。胆囊息肉的恶性病变倾向发生在年龄大，单发，大的胆囊息肉。（4）合并胆囊结石胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，部分胆囊癌患者可同时合并胆囊结石，结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。（5）伴随临床症状恶性的胆囊息肉更倾向于伴随的临床症状。但总的来说，胆囊息肉直径>10mm，年龄>50岁，单发，广基以及合并胆囊结石，已被认为是胆囊息肉恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径<10mm且无临床症状的胆囊息肉可以定期行超声探查，如发现异常，则行预防性手术切除。7胆囊切除适应症（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。8胆囊及胆囊三角解剖1．胆囊长径。胆囊颈部到底部的长度。在胆囊有折叠的时候，应分段测量，长径应为各段的和。正常值：小于8cm。2．胆囊横径：为胆囊体的最宽径。正常值：通常小于3.5cm。

．胆囊壁厚径：正常值：小于2.5mm。9胆囊及胆囊三角解剖.胆囊三角：解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calotsan三角、卡洛氏三角Calot‘striangle、hepatobiliarytriangle、胆囊动脉三角）。肝总管、胆囊管其上方的肝下面之间共同围成一三角区，称为胆囊三角。三角内有胆囊动脉通过。该三角内常有胆囊动脉（70%至80%）发自肝右动脉，胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉给予结扎切断，注意辨认清楚，可伤及肝右动脉，以防出血或因结扎后引起右半肝缺血坏死。胆囊三角是寻找胆囊动脉的重要标志。而胆囊动脉常有变异，胆道手术时应该注意。10腹腔镜手术是什么腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径3～10毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。11微创手术优点1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称

2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。在胆囊疾病的治疗中具有越来越普及的趋势。12腹腔镜胆囊切除适应症有症状的胆囊疾病胆囊结石胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等无症状胆囊疾病糖尿病心功能障碍稳定期容易引起胆囊癌变疾病胆囊腺肌增生症胆囊腺瘤胆囊钙化的瓷胆囊13相对禁忌症1．结石性胆囊炎急性发作期。

2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。3．胆总管结石并梗阻性黄疸

4．

Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌5．

腹外疝。6．

病态肥胖。7．既往有上腹部手术史14绝对禁忌症1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积

<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm

7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。15手术介绍体位

仰卧位，打孔成功后，采用头高足低

，向左倾斜10°~15°，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角电凝器负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、血运丰富，靠近手术区域处16专用器械17专用器械18专用器械19具体步骤建立气腹:將气腹针插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造气腹20穿刺孔腹腔穿刺，三孔或四孔法A(观察孔)：脐部B(主操作孔)：剑突下

C(辅助操作孔)：右侧肋缘下锁骨中线处

D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下21手术图片暴露肝、十二指肠韧带：递无齿抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提