关于提升乡村医生服务能力的思考

提升乡村医生服务能力对于提高农村医疗服务水平和质量、筑牢乡村振兴医疗保障网底具有重要意义。国家高度重视乡村医生队伍素质的提升，乡村医生学历水平、执业水平不断提升，但是乡村医生的服务能力与群众的需求还存在差距。由于薪酬待遇低、工作环境较差等原因，乡村医生的职业对年轻医学生缺乏吸引力，导致乡村医生队伍青黄不接，影响了医疗服务能力的提升。为提升乡村医生服务能力要分类调整优化村卫生室的布局，多渠道培养和引进年轻乡村医生，提升乡村医生岗位的吸引力，健全完善乡村医生退出机制。乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，是中国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。为提高农村医疗服务水平和质量，筑牢乡村振兴医疗保障网底，2024年中央一号文件强调，加强乡镇卫生院和村卫生室服务能力建设。村卫生室服务能力提升的核心是乡村医生服务能力的提升。探讨乡村医生服务能力发展现状及其提升所面临的困境与对策，有助于发挥乡村医疗在乡村振兴中的重要作用。乡村医生队伍素质持续提升（一）国家高度重视乡村医生队伍素质提升国家在扩大和稳定乡村医生数量的同时，重视乡村医生队伍素质的提高。特别是党的十八大以来，出台和实施了一系列促进乡村医生职业素养、执业水平提升的政策文件。2011年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》和2015年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》都明确要求：“新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格”，以政策提高乡村医生的准入门槛。2023年中共中央办公厅国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》明确要求，“立足在岗乡村医生现状，加强适宜人才培养和引进，推动乡村医生向执业（助理）医师转化，打造一支专业化、规范化乡村医生队伍”。随着国家政策的逐步实施，乡村医生队伍结构不断优化，乡村医生职业素养持续提升。（二）乡村医生队伍执业水平不断提升乡村医生中执业医师（助理）数量不断增加，所占比重不断提高。通过引导医院退休医师到基层执业、引导乡村医生参加执业（助理）医师考试和实施农村订单定向医学生的培养计划等相关政策，越来越多的乡村医生获得了执业（助理）医师资格。2012-2020年，尽管全国乡村医生和卫生员数量减少了大约26.27万人；但是在村卫生室的乡村医生中，具备执业（助理）医师资格的人数从2012年的213.88万人，增加到2020年的340.17万人。随着获得执业（助理）资格的乡村医生越来越多，乡村医生中具备执业（助理）医师资格的人员所占比例不断提高。2020-2022年，陕西省具备执业（助理）医师资格的乡村医生人数，分别为7518人、10553人、11117人，所占比例分别为22.20%、35.04%、37.79%。（三）村卫生室执业（助理）医师的学历水平不断提高2018年国家改革完善全科医生培养与使用激励机制，加大农村订单定向医学生培养力度，乡村医生队伍学历层次提升进展明显。高中及以下和中专水平等较低学历的人员所占比重明显下降。2016年高中及以下和中专水平学历的分别占5.3%和20.4%，到2020年所占比重均下降到1.6%。与此同时，大学本科及以上学历的所占比重快速增长，2016年大学本科及以上所占比重只有2.0%，到2020年上升到22.5%。乡村医生整体学历水平、执业水平的提高，有助于提升村民对乡村医生医疗服务能力的信任感，让村民们更有信心选择“小病不出村”。乡村医生服务能力与群众需求存在差距（一）群众的优质医疗需求日益增长随着收入不断增长和生活水平不断提高，农村群众的就医理念发生了很大变化，对优质医疗服务需求不断增长。在收入水平较低的情况下，由于支付能力的限制，群众求医问药往往会选择花费更少的村卫生室，尽管村卫生室的医疗水平不及卫生院、医院等医疗机构。2023年全国农村居民人均可支配收入21691元，比2016年的12363元，增长了1.75倍。收入增长带来了农村居民生活和消费观念的改变，在医疗卫生服务需求上更注重品质，对优质医疗服务需求更强烈。（二）乡村医生的业务水平难以满足群众需求盡管乡村医生队伍素质有了明显提升，但是专业水平总体仍然偏低，所能提供的医疗服务仍然难以满足群众的需求。乡村医生总体学历偏低。尽管乡村医生学历不断提升，但仍整体偏低，主要为中专和大专水平，其中，中专水平占比超过一半。根据国家卫生健康委发布的数据，2020年村卫生室执业（助理）医师学历为中专的占54.6%，为大专的占19.7%，为大学本科及以上的占22.5%。乡村医生年龄偏大。全国村卫生室执业（助理）医师年龄在45岁以上的占比偏大，并且呈不断扩大趋势。根据国家卫生健康委发布的数据，2016年45岁以上占比为35.76%，2020年上升到57.26%。一些地方乡村医生老龄化现象更加突出。例如，重庆市大足区，2023年在全区809名在岗的乡村医生中，35岁以下的仅2人；35-60岁的614人，占75.90%；60岁以上的193人，占23.86%。2022年陕西省安康市石泉县全县有乡村医生149名，其中，30岁以下的1人，占0.67%；30岁至45岁之间的43人，占28.86%；45岁至60岁之间的74人，占49.66%；60岁以上31人，占20.81%。正因为乡村医生年龄偏大，导致一方面乡村医生医疗服务能力相比年轻时或许有所下降，另一方面对新知识、新技能更加难以掌握，从而影响其业务水平提升。由于受业务能力的限制，乡村医生的群众满意度普遍不高，有调查显示农村居民对乡村医生技术水平好评率不到50%。[1]（三）村卫生室医疗服务量持续下降乡村医生的医疗服务能力不能满足群众对更优质医疗服务的需求，乡村医生的群众满意度不高，直观体现在村卫生室医疗服务量减少。根据国家卫生健康委发布的数据：全国村卫生室诊疗人次由2016年的18.5亿人次，下降到2022年的12.8亿人次，6年间减少了30.81%；村卫生室诊疗人次占全国医疗卫生机构总诊疗人次的比重，由2016年的23.33%，下降到2022年的15.20%（见表1）。一些地方村卫生室诊疗人次减少幅度更大。根据陕西省卫生健康委发布的数据：全省村卫生室诊疗人次由2016年的5197万人次，下降到2022年的2744万人次，六年间减少了47.20%；村卫生室诊疗人次占全省医疗卫生机构总诊疗人次的比重，由2016年的11.05%，下降到2022年的6.90%（见表1）。尽管村卫生室医疗服务量下降，其成因不仅包括乡村人口数量下降、村卫生室医疗设备不足等多个方面，但更关键原因是乡村医生的业务能力、执业水平影响。在村卫生室诊疗量普遍下降的趋势下，一些业务能力强的乡村医生年诊疗量仍保持较高水平。例如，四川省有15.0%的乡村医生，凭借较好的医疗技术，较强的服务能力，诊疗量保持在较高的水平，年诊疗人次在两三万，[2]村卫生室年均诊疗量大约是平均水平的十倍，乡村医生也因此在当地具有较大的影响力。影响乡村医生服务能力提升的障碍（一）乡村医生岗位对年轻医生缺乏吸引力年轻医生富有活力，接受和掌握新知识新技能较快，是提升村卫生室医疗服务能力的中坚力量；但现实情况却是年轻医生进不来、留不住。由于人员得不到补充，一些村卫生室被迫让年龄较大的老村医超龄在岗。乡村医生对年轻医生缺乏吸引力是导致乡村医生学历偏低、年龄偏大的根本原因，也是乡村医生服务能力难以提升的根源所在。乡村医生岗位对年轻医生缺乏吸引力，究其原因：一是薪酬待遇低。按现行乡村医生管理体制，其主要收入来源于国家基本药物制度补助、基本公共卫生和医疗服务收入补助。随着城镇化加速，农村人口减少，医疗服务需求持续减少，医疗服务收入随之减少。医改之后，药品实行零差价，虽然有基本药物制度补助，但补助仍较少。有调查发现，大多数村医年薪在3万元左右；部分差的村医年薪仅有1万-1.5万元，[2]不及一个普通的外出打工人员。二是工作环境较差。尽管随着乡村振兴战略的全面推进，乡村面貌发生了根本改观，村卫生室的硬件设施也不断加强和完善，但是城乡差距仍然较大是个不争的事实，在边远山区差距更为明显。在城镇虹吸效应作用下，乡村人口持续下降，村卫生室就诊病人稀少，使年轻医生难以获得职业自豪感和自身价值认同感。三是工作强度较大。村卫生室虽然就诊病人总体不多，但是所配备的乡村医生所承担的事务繁琐。村卫生室承担着保障村民健康的多项功能，需要应急处理各种问题。因此，每一名乡村医生几乎都要担当全科医生的工作，因而工作强度较大。四是上升通道狭窄。长期以来乡村医生未纳入国家编制、半农半医，缺乏上升空间。为了充实农村基层医疗卫生队伍，很多地方实施了农村订单定向医学生免费培养，[3]但是由于乡村医生薪酬待遇低、工作环境较差、工作强度较大，上升通道狭窄等问题，使一些定向医学生宁愿赔付巨额违约金也要违约，特别是在条件较艰巨的山区边远地区。（二）乡村医生退出机制不完善长期以来，村医养老保障、医保等社会保障待遇问题没有得到较好解决。由于历史原因，村医的医疗保险和养老保险的情况较为复杂，一些年龄较大的村医没有参加养老保险。例如，陕西省安康市石泉县乡村医生中，年龄在45岁以上未参加养老保险的有89人，占乡村医生总数的59.73%。已参保的也存在投保档次不一、缴费时长不相同等复杂情况，一些年龄较大的村医参保档次较低、缴费时间较短。由于养老保险、医疗保险未能妥善解决，一些老村医担心“老无所养”，不愿意退出，以至于超龄在岗。提升乡村医生服务能力的对策（一）分类调整优化村卫生室的布局村卫生室是乡村医生为村民提供医疗服务的主要阵地。在总体按照每个村庄设置一个村卫生室标准的基础上，顺应乡村人口变动趋势，综合村庄常住人口数量、地理位置、交通条件等因素，分类调整优化村卫生室布局。村庄人口大量流失，必然导致村卫生室就诊人数减少。按照现行对村卫生室补助的三种方式，不仅影响乡村医生收入，也会因为就医人数减少，从而影响到乡村医生自我价值实现，也降低了公共财政支出效率。距离乡镇卫生院、县医院较近的村庄，村民普遍优先选择去卫生院和医院，也将影响村卫生室的接诊人数。因此，对于人口大量减少的村庄，可以通过乡镇卫生院采用派驻、巡诊的方式，承担起村卫生室的功能，实现村级医疗卫生服务全覆盖。对于距离乡镇卫生院、县医院较近的村庄，可以由乡镇卫生院、县医院相关科室兼管，提高医疗服务质量。（二）多渠道培养和引进年轻乡村医生坚持乡村医生队伍建设数量与质量并重。随着农村人口数量下降，乡村医生总人数减少难以避免，但是要确保乡村人口每千人所拥有的乡村医生不减少。乡村医生的队伍建设兼顾数量和质量，既要提高乡村医生中执业（助理）医师的比例，提升职业素养和业务能力；又要注重补充乡村医生数量，以满足村民就近就医的需求。强化对乡村医生的培训。采取继续教育、短期培训等有效手段，加强对乡村医生的职业素质和技能培训。根据乡村医生实际情况以及服务对象需求进行个性化、特色化的医疗技术培训或到县级医院进修学习等多种方式提升其技术水平。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育。[4]实施农村订单定向医学生免费培养。市县政府与高等医学类院校合作，采取“定额补助、订单培养、定向就业”方式，招收全日制普通大专或本科，毕业后定向补充乡村医生队伍。强化适应农村群众就医需要，推进疾病预防、常见病和多发病规范診疗、基层中医针灸、推拿学等基础理论、基础知识和基本技能的学习。（三）提升乡村医生岗位的吸引力积极为乡村医生创造更广阔的职业空间，让乡村医生“下得去、留得住、用得好”。打通乡、村两级人员合理流动渠道，乡镇卫生院、社区卫生服务中心招聘人员时，同等条件下优先录用乡村医生。对长期在村卫生室工作，且已取得执业（助理）医师、执业护士等资格的乡村医生，纳入乡镇卫生院统一管理。有条件的地方要积极