-病历书写课件VIP

病历书写规范及要求定义病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。病历的书写形式入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录入院记录的内容1、一般项目；7、月经、生育史；2、主诉；8、家族史；3、现病史；9、体格检查；4、既往史；10、专科检查；5、个人史；11、辅助检查；6、婚姻史；12、初步诊断；13、医师签名和时间。

一般项目内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者，如非本人应注明其与患者的关系。可靠程度。主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间（20个字左右）。如疾病诊断明确，本次住院的目的，就是为了进行某项治疗也可以用疾病名称。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

现病史（一）（1）起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。（2）主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。（4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。现病史（二）（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。（7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：（1）既往的健康状况。（2）传染病史。（3）预防接种史。（4）药物及食物过敏史。（5）手术、外伤及输血史。（6）系统回顾无特殊。个人史（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史、生育史

女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。家族史主要内容包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部；胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）；腹部；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。亦包括患者入院后24小时内完成的检查结果。如系在其它医院所作的检查，应当写明检查日期，并写明该机构名称。辅助检查入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，急性病在前，慢性病在后，并发症排列于有关主病之后。对一时难肯定诊断的疾病，可以在病名后加“？”。一时检查不清病因的疾病，可以书写为某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。最后是医师签名及日期。初步诊断入院记录

患者周某某，女性，59岁，汉族，已婚，石家庄客运段退休职工。籍贯：河北石家庄，现住址：石家庄市省直十局宿舍4-2-202。病史陈述者：患者本人。可靠程度：可靠。入院时间：2010-09-2112：00，记录时间：2010-09-2115：30。主诉：阵发性心悸、气短半年，加重2天。

现病史（一）

患者缘于半年前活动后出现心悸、气短、全身无力，偶伴大汗、胸闷、头晕、恶心，与呼吸无关，一般日常活动尚能耐受，无胸痛，不向肩背部放射，无濒死恐惧感及面色苍白，无头痛、呕吐、视物旋转、耳鸣、意识丧失、肢体瘫痪、呼吸困难等，发作无规律性，每次持续时间半小时至1小时不等，闭目、平卧休息后可自行缓解，近半年来上述症状多次发作，性质同前；

后续现病史（二）曾多次行心电图：窦性心律，Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3导联T波倒置，其余导联T波低平；并于2010-04-27在省二院行心脏彩超：心内结构及血流未见异常；于2010-07-16在我院行冠状动脉CTA：左冠状动脉前降支中段及右冠状动脉近段动脉硬化改变，诊断为“冠心病”，并予以“单硝酸异山梨酯、曲美他嗪、参松养心、拜阿司匹灵、普伐他汀”等药物治疗。

后续现病史（三）入院前2天活动时再次出现心悸、气短、大汗、全身乏力，2天来上诉不适发作近10次，发作时多次测血压160-180/90-100mmHg之间，为求进一步诊治再次来我院就医，门诊以“冠心病”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠差，饮食好，二便正常，近来体重无明显变化。

既往史

既往于10年前曾因“右卵巢囊肿”行手术治疗。“高血压病”10余年，血压最高达210/110mmHg，曾服用“左旋氨氯地平、尼群地平、培哚普利、尼群地平”等药物治疗，具体量不定。“抑郁合并焦虑状态”1年，目前服用“帕罗西汀10mg1/早”治疗。半年前体检发现血脂高，长期服用“普伐他汀20mg1/晚”降脂治疗。无糖尿病、冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无食物、药物过敏史。个人预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区等地，无烟酒等不良嗜好。无性病冶游史。28岁结婚，配偶体健。

月经生育史,孕1产1（1-0-0-1）,顺产,产有1子。

家族史

其父于70多岁时因“肺气肿”病逝；母亲于80岁时因“高血压病、冠心病、心肌梗塞”病逝。其子体健。无其它遗传、传染性疾病史。

体格检查（一）T36.5℃P60次/分R16次/分Bp150/90mmHg

发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，耳鼻无畸形及异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。后续体格检查（二）颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，两侧语颤均等，两肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。后续体格检查（三）腹平坦下腹正中可见一长约4cm竖形陈旧手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。后续体格检查（四）神经系统：意识清楚，言语流利，定向力（时间、地点、人物）、理解力、计算力均正常，脊柱无畸形，椎旁无压痛。嗅觉及视力粗测正常，双侧视野无缺损，眼底未查。眼睑无下垂，眼球各方向运动自如、充分，无眼震及复视，双侧瞳孔正大等圆，直接及间接对光反灵敏。后续体格检查（五）面部感觉两侧对称，双侧颞肌、咬肌对称有力，张口下颌无偏斜。双侧直接及间接角膜反射正常存在，下颌反射未引出。双侧额纹及鼻唇沟对称，皱眉、闭眼两侧正常对称，示齿口角无偏斜，鼓腮两侧均等，舌前2/3味觉对称存在。双侧听力粗测正常。Rinne试验阴性，Weber试验居中。后续体格检查（六）无声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称有力，咽反射正常存在。双侧转头、耸肩对称有力。伸舌居中，无舌肌震颤及萎缩。双侧触痛觉、温度感觉对称，关节位置觉正常。四肢肌力V级，双侧肌张力正常，无肌肉萎缩。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。Romberg征正常，直线运动正常，步态平稳，无不自主运动。后续体格检查（七）双侧腹壁反射正常，双侧桡骨膜反射、双侧肱二、三头肌肌腱反射及膝跟腱反射正常。双侧膑阵挛、踝阵挛未引出。双侧Hoffmann’s征（一）、Babinski’s征（一）、Chaddock’s征（一）、Oppenheim’s征（一）、Gordon’s征（一）。颈无抵抗，Kernig’s征（一）。皮肤红润、双侧上下肢皮温正常，大小便正常。

辅助检查心电图示：窦性心律Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3导联T波倒置。快速血糖：8.3mmol/L。

初步诊断

1、冠心病2、高血压病3级极高危3、抑郁合并焦虑状态