严重精神障碍管理治疗工作用表

附件1：严重精神障碍管理治疗工作用表

（表1－14）表1精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾在精神科住院治疗。有没有2、因精神异常而被家人关锁。有没有3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有没有8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有9、有过自杀行为或企图。有没有填表说明：1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3、每个问题答“有”或“没有”。4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：一年—月—日表2精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）编号姓名（1）性别（2）年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细地址和电话（5）监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“精神行为异常识别清单”第几条（8）精神科执业医师诊断情况精神科执业医师诊断复核情况诊断（9）签名及日期（10）诊断复核（11）签名及日期（12）填表说明：1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县级精防机构。2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。4、本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。日日日

月月月TOC\o"1-5"\h\z填表机构名称： 填表人： 电话： 填表时间： 年日日日

月月月诊断机构名称： 主管人员: 电话： 填表时间： 年.诊断复核机构名称： 主管人员: 一电话: 一填表时间: 年卡片编号患者来源1门诊2住院口患者姓名性别1男2女口出生日期—年—月_日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□民族1汉族2少数民族 □户别1城镇2农村口监护人姓名联系电话与患者关系户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居）委员会 （详至门牌号）现住址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居）委员会 （详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校 5技工学校6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 口婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 口就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 口两系三代严重精神障碍家族史1有 2无 9不详 口初次发病时间 年 月 日是否已进行抗精神病药物治疗1否 2是 口首次抗精神病药物治疗时间 年 月 日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科 次既往关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除 口既往危险行为1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险 口既往危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 口送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他 （可多选） □/□/□/□/□/□确诊医院确诊日期 年 月 日疾病名称ICD-10编码目前用药情况药物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理 口知情同意时间 年 月 日填卡医师填卡日期 年 月 日报告单位及科室联系电话填表说明：1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2、卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4、既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。5、既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估：0级：无符合以下1－5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。6、知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。

表4严重精神障碍患者出院信息单卡片编号病案号患者姓名性别1男2女口出生日期 年—月—日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往住院情况曾住精神专科医院/医院精神科一 次（含此次住院）出院诊断确诊日期 年 月 日既往危险行为1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险 口目前危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级） 口住院用药药物1：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物2：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物3：用法：早 mg;中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4加重 口下一步治疗方案及康复建议：用药指导药物1：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物2：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg药物3：用法：早 mg；中 mg;晚 mg;长效药：每 周一次；每次 mg康复措施1生活劳动能力训练 2职业训练 3学习能力训练4社会交往训练 5、其他 □其他注意事项经治医师联系电话医院名称填表日期 年 月 日填表说明：1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。2、卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。3、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4、危险性评估：见表3。5、填写用药指导时，如空间不够可加页说明。6、其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年—月—日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（详至门牌号）诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（详至门牌号）联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。口同意参加社区服务管理口不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：

签字日期：年月日表6居民个人健康档案－个人基本信息表姓名： 编号□□□—□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别 口出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 口民族01汉族99少数民族 □血型1A型2B型3O型4AB型5不详/PH：1阴性2阳性3不详 口/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校 5技工学校6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 口职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、、运输设备操作人员及有关人员6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他 □/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线 口/口/口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间 年—月/口确诊时间 年 月/口确诊时间 年 月□确诊时间 年—月/口确诊时间 年 月/口确诊时间 年 月手术1无2有：名称① 时间 /名称② 时间 □外伤1无2有：名称① 时间 /名称② 时间 □输血1无2有：原因① 时间 /原因② 时间 □家族史父亲□/□/□/□/□/□ 母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形12其他 □遗传病史1无2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 □生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3天然气4沼气5柴火6其他 口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 口注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件3，填表说明略。

表7严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号□□□—□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇 2农村 口就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休 7专业技术人员8其他9不详 口知情同意1同意参加社区服务管理0不同意参加社区服务管理 口签字人： 签字时间： 年—月—日初次发病时间 年—月—日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 口/口/口/口/口/口/口//口/口/口/口/口既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除 口既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 口首次抗精神病药治疗时间 年—月—日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 年—月—日最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4加重 口危险行为1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次7无 口/口/口/口/口/口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 口是否为精准扶贫对象*0否1是 口是否为监护补助对象*0否1是 口领取残疾人症情况*0未领取1精神残疾人证（请注明等级 ）2其他残疾人证 口是否为关爱帮扶小组服务对象*0否1是 口是否为家庭医师签约服务对象*0否1是 口是否参加社区康复服务*0否1是 口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期 年—月—日医生签字注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：关爱帮扶小组服务对象是指由关爱2名以上成员共同随访的患者。社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。

表8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号口口口一□口□□口随访日期 年一月一日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 口本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 口/口/口若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失4连续3次未访到5其他 口如死亡，日期和原因死亡日期 年一月一日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详 口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级） 口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 口/口/口/口/口/口/口〃口/口/口/口/口自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 口睡眠情况1良好 2一般 3较差 口饮食情况1良好 2一般 3较差 口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差 口家务劳动1良好2一般3较差 口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适 口学习能力1良好2一般3较差 口社会人际交往1良好2一般3较差 口危险行为1轻度滋事一次 2肇事一次 3肇祸一次 4其他危害行为一次5自伤 次6自杀未遂 次7无 口/口/口/口/口/口两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 口两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院 口末次出院时间： 年—月_日实验室检查1无2有 口用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药 口药物不良反应1无2有 9此项不适用 口治疗效果1痊愈2好转3无变化 4加重9此项不适用 口转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 口是否已转诊：1否 2是，转诊的机构及科室 口用药情况*药物1：每日（月）剂量 mg药物2：每日（月）剂量 mg药物3：每日（月）剂量— —mg用药指导*药物1：用法：早 mg；中 mg；晚 mg长效药：每 周一次；每次 mg药物2：用法：早 mg；中 mg；晚 mg长效药：每 周一次；每次 mg药物3：用法：早 mg；中 mg；晚 mg长效药：每 周一次；每次 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练 3学习能力 社会交往5其他 _ □/□/□/口/口本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 口下次随访日期 年一月一日随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

表9乡镇（街道）严重精神障碍患者管理信息交换表乡镇卫生院（社区卫生服务中心）.辖区在册患者总体情况目前辖区登记在册严重精神障碍患者共 人（不包括死亡患者），其中在管患者 人，不同意社区管理 人，失访患者 人。在管患者中拒绝面访半年以上的 人。失访患者中不知去向患者 人。既往危险性评估3级及以上患者 人。.本月/季度随访患者情况本月/季度新增患者 人。随访患者中病情不稳定 人，危险性评估.级及以上 人。本月/季度失访患者 人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者 人。（请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单）工作人员签字：日期：（盖章）派出所本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者人/次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者人/次，其中出警次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有人。（请附送治患者姓名及日期）其他情况：工作人员签字：（盖章）民政办本月/季度严重精神障碍患者办理低保 人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者 人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期）其他情况：工作人员签字：（盖章）残联办本月/季度新增办理精神残疾证患者人。本月/季度新增办理智力残疾证患者人。（请附患者名单）工作人员签字：（盖章）综治中心本月/季度新增以奖代补对象 人。（请附名单）其他情况：工作人员签字：（盖章）表10双向转诊单存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年一月一日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）： 年月日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者：（性别—年龄—岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年一月一日因病情需要，转入单位 接诊医生。转诊医生（签字）： 年月日双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者：（性别—年龄一岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年月日注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。填表说明：本表供患者双向转诊转回转时使用，由转诊医生填写。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议：填写经治医4.康复建议：填写经治医表11接受应急处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会号应急处置单位（全称）： .根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下意见（在相应处填写或划“Y”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由于（已经可能）出现（自伤自伤行为危害公共安全或他人行为精神状况明显恶化严重或急性药物不良反应其他），（已经将要）给本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过应急措施予以制止或避免。②根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（现场临时性应急处置精神卫生医疗机构治疗）措施。一旦病情行到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。.以上意见送达情况（在相应处填写或划“Y”）：①已送达该人员的（监护人家属）；②不能立即送达该人员的监护人/家属（注明原因：），由公安机关现场执行公务的人员签字证实。监护人（家属）意见（划“Y”）：同意应急处置口 不同意应急处置口监护人（家属）签名： 联系电话： 时间：年一月一日一时告知人： 单位： 联系电话：时间：年—月—日—时参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字：警号：联系电话： 时间：年—月—日—时

表12严重精神障碍应急处置记录单应急处置单位： 姓名性别（划7”）①男 ②女年龄身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划“Y”）①监护人②亲属③目击者④警察⑤社区管理者⑥其他 处置开始时间—年—月_日—时处置结束时间—年—月_日—时现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）参与处置人员公安机关人员： （单位： ）精防人员： 精神科医师： 精神科护士： 其他人员： 处置缘由（划“Y”）①自伤自杀行为 ②存在自杀自伤行为的危险 ③危害公共安全或他人安全的行为 ④存在危害公共安全或他人安全的危险⑤病情复发，精神状况明显恶化 ⑥急性或严重药物不良反应⑦其他： 主要处置措施（划“Y”）①现场临时性处置 ②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院 ④会诊⑤其他： 诊断①确定诊断： ②疑似诊断： 处置效果（划“Y”）①有效 ②部分有效③无效处置对象类别（划“Y”）①当地常住，已经纳入管理②当地常住，已登记建档但未纳入管理③当地常住，未登记建档④非本地常住居民

填表时间： 年月日13严重精神障碍患者肇事肇祸案表时事）件调月#日姓名性别1男2女 口出生日期 年 月 日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居）委员会 （详至门牌号）现住址口同户籍地；如与户籍地不同，请继续填写： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居）委员会 （详至门牌号）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 口文化程度1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 口是否为当地低保患者： 0否1是 口既往诊断情况诊断： 确诊医院： 确诊日期： 年—月—日初次发病时间 年—月—日首次使用抗精神病药物 _年—月—日治疗时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他 （可多选） 口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口既往住院治疗情况曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次末次出院时间： 年—月—日最近一年服药情况1规律2间断3不服药 4医嘱勿需用药 口不服药或间断服药的原因：①药物副作用大 ②认为不需要服药 口③药品价格贵，医疗负担重 ④其他 若选择“1或2”，请填写药物名称、用法： 药物1：每日（月）剂量 mg药物2：每日（月）剂量 mg药物3：每日（月）剂量 mg治疗费用是否有医保报销0否1是 口若选择“是“，医保报销占 %，其他补助占 %，个人自付占 %。是否享受救治救助政策0无1有 口若选择“有”，选择来源（可多选）： □/□/□/□/□1生活补贴2护理补贴3医疗救助4低保补助 5其他 监护人发行监护责任情况监护人姓名： 年龄：—电话： 与患者关系： 1能履行监护责任 2不能履行监护责任 口若选择“不能”，请说明原因： 是否领取监护补助：0否 1是， 元/年 口本次肇事肇祸诱因情况当事人目前状况1公安部门场所2精神卫生医疗机构 3居家4死亡5其他 □是否纳入管理0否1是 口如未纳入管理：请说明原因： 纳入管理时间:（下面管理记目 年—为只需填写步—月—日责近一年的情况）随访时间危险性评级病情是否服药服药依从性实验室检查转诊（ 年—月—日）0级1级2级3级4级5级1稳定2基本稳定3不稳定0否1是1规律2间断3不服药4医嘱勿需用药0无1有1转精神专科2转综合医院3未转诊其他调查情况调查人：调查单位： 调查时间：年一月一日填表说明：.辖区内严重精神障碍患者（或疑似精神障碍患者）发生肇事肇祸（事）件后，卫生健康行政部门应按照工作规范要求在48小时内开展调查并填写此表。.在填写此表的基础上，撰写严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查报告，提纲如下。一、案（事）件经过客观、真实、完整地说明事件经过，包括时间、地点、案（事）件发生的详细情况、调查处置过程及初步调查结果等。二、肇事肇祸人员发病及治疗管理情况（一）基本情况包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地和现住址、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况，以及监护人姓名及年龄、与患者关系等。（二）患病、治疗和管理情况.患病及治疗情况既往病史包括初次发病时间、发病原因、诊断、诊断机构名称、首次抗精神病药物治疗时间、既往门诊治疗、住院治疗及相关检查情况。现病史包括发病时间、原因、发病经过及处置情况。同时，说明患者治疗费用是否纳