压疮发生的危险因素

压疮发生的因素分析及预防和护理危险1压疮在美国发生率：综合医院10%老人护理院25%肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡2深刻认识压疮的危害性，预防为主压疮的分期重点难点关键点1压疮的好发部位2压疮分期及临床表现3problem积极回答问题哟！！

提问：什么是压疮？

回顾:协助病人翻身的目的和注意事项？4压疮(pressureulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。什么是压疮呢？？定义5压疮分期

I期压疮

II期压疮III期压疮

IV期压疮可疑的深部组织损伤难以分期的压疮

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可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。8

I期压疮

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。9

II期压疮

真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤10

III期压疮

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露11IV期压疮全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱12

难以分期的压疮

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除13局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵记住我吧！！填空题14压疮是如何发生的呢？？值大夜班的王护士在接班时，发现3床70岁的张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温38.8℃，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？15压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等16外在因素

垂直压力、摩擦力、剪切力、潮湿17压疮的危险因素—压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感。18压疮的危险因素—压力压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。19压力与作用时间的关系

—低压力长时间压迫风险更大发生溃疡未发生溃疡压迫时间（小时）压力大小20压力影响组织微循环动脉32mmHg毛细血管20mmHg静脉12mmHg如果压力>32mmHg,组织灌注

如果压力>12mmHg,组织代谢产物运转

正常情况下，平躺在普通床上，组织压力不>32mmHg21压力与作用时间的关系猪为实验对象70mmHg压力,持续2h，造成皮下组织不可逆损害70mmHg压力,中间休息5m,压力再高也不致损害皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。

护理卧床病人——定时翻身的重要性！22压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。23压疮坏死的特点—锥状坏死原因：1皮肤缺血时，深部的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感2骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉24

压疮的发生Daniel（1981）对猪实验肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,

最早出现坏死每天长时间压迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天会出现深部肌肉损害,1周后才出现肉眼可见皮肤损害25压疮的发生Witkowski(1982)通过对病人皮肤压疮的多处活检，描述其病理变化过程。首先：毛细血管及微静脉扩张、水肿继而:血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，汗腺及皮下脂肪出现坏死最后：表皮坏死脱落。由内及外2627压疮的危险因素—摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。28压疮的危险因素—剪切力由摩擦力与压力相加而成。是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。29剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力30压疮的危险因素—剪切力有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。31压疮的危险因素—剪切力与体位有密切关系，床头抬高大于30度或取半卧位，使身体下滑,皮肤与床单间的摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织拉开,引起组织的相对位移。剪切力如作用于深层，能切断较大面积的血液供应,它比垂直方向的压力更具危害作用。

如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流32压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮33343536剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力373839骨盆部压疮的部位和比例占全身的65%!1.YeomanBritJPlastSurg19542.DansereauPlastReconstrSurg196440压疮的危险因素—潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。41潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时，由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染，会使情况更趋恶化。4243444546内在因素年龄、体重、营养状况、感觉、运动能力、组织灌注状况、精神心理因素等47年龄组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加上血管硬化，使局部血液供应减少老年人体力下降，活动能力下降，皮肤弹性下降，皮脂腺分泌功能减缓，皮肤变得松弛干燥就容易损伤。48体重体重下降、身体消瘦的病人，皮下脂肪变薄，骨突部没有缓冲垫，易发生压疮体重过高、较肥胖的病人，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，加之其活动困难，床上翻身时容易受拖拉而造成组织损伤。

49营养状况

营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤受压，缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，就易出现压疮。50低蛋白血症

皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降血清蛋白每下降1g，压疮的发生率增加3倍；当白蛋白值小于3.5g/L，发生率增加5倍。51贫血正常组织每100g每1分钟有0.8cc的血液供应,血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分当血压降低,血管内血流减少或血红蛋白降低时,使提供皮肤的养分、氧气不足，就易造成压疮。52感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去神经支配后,舒缩功能丧失导致局部组织血液循环障碍,易致血栓形成,造成组织坏死,从而发生压疮。53运动能力

自主运动能力下降,不能自主变换体位,局部在床、椅上,易形成剪切力、摩擦力，从而导致压疮发生54组织灌注状态组织血流灌注不足,引起组织缺乏,影响组织的营养供给,使皮肤的抵抗力下降心肺功能差、使用麻醉药物、吸烟、外周血管病、贫血、糖尿病等均影响组织灌注。55吸烟吸烟者在血液循环过程中，一氧化碳与血红蛋白的结合降低了对氧的运输能力,吸入的尼古丁会使周围血管收缩,影响伤口愈合吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度成正比。56精神心理因素精神压抑可引起淋巴管阻塞,导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤；精神抑郁的病人,因忽视对皮肤的护理而易发生压疮。57发生压疮了，怎么办？？++为辅为主记得要与患者和家属沟通哦！58具体：1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.加强营养摄入。Ⅰ期护理重点：减压、保护59局部可以不用任何敷料避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化I度压疮------减压、保护

使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红60具体：1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。Ⅱ期护理重点：吸收渗液、促进愈合：湿性愈合61湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能62湿性愈合的优点促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。63

具体：保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶Ⅲ期护理重点：保持疮面清洁保湿敷料64Ⅳ期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。

具体：1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。65不可分期压疮处理当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录属于几期。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。伤口处理与III-IV期压疮方法相同1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗