眩晕诊治流程1

关于眩晕诊治流程1眩晕的概念眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感；眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。

第2页,共52页，2024年2月25日，星期天旋转感摇摆感下落感黑朦感临床患者主诉：眩晕、头晕眩晕的概念第3页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的解剖基础-平衡三联

维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，称“平衡三联”视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因第4页,共52页，2024年2月25日，星期天前庭性眩晕的分类周围性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。中枢性眩晕前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的病因分类中枢性眩晕约占20-30%周围性眩晕约占30-50%精神疾病相关性头晕全身疾病相关性头晕不明原因眩晕病因分类2010年5月第43卷第5期《中华神经科杂志》眩晕诊治专家共识第6页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕诊治中存在的问题70％～80％的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确诊断方向询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等针对眩晕的辅助检查有限、评判水平等有待提高临床诊疗中，眩晕常常被归于几个本来认识模糊的疾病椎-基底动脉供血不足、颈椎病、美尼尔等长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复第7页,共52页，2024年2月25日，星期天

周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征第8页,共52页，2024年2月25日，星期天按眩晕的时程鉴别眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕第9页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性头晕的中枢性病因1.血管源性7.偏头痛2.肿瘤性：原发性、转移性、副肿瘤性8.癫痫3.脑干或小脑感染9.颈性眩晕4.多发性硬化5.颅颈交界区畸形10.外伤性头晕6.药物及中毒性：酒精、铜、汞、铊、铅、有机溶剂、药物（苯妥英、巴比妥类、扑米酮、卡马西平、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、驱蛔灵、呋喃妥因、锂）2010年5月第43卷第5期《中华神经科杂志》眩晕诊治专家共识第10页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性脑血管病椎-基底系统TIA锁骨下动脉盗血综合征小脑或脑干梗死小脑或脑干出血椎动脉基底动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉2010年5月第43卷第5期《中华神经科杂志》眩晕诊治专家共识第11页,共52页，2024年2月25日，星期天脑血管性眩晕1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。第12页,共52页，2024年2月25日，星期天椎基底动脉TIA眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/无力/麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)第13页,共52页，2024年2月25日，星期天符合TIA的特点起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作第14页,共52页，2024年2月25日，星期天后循环TIA-发作性头晕伴左侧肢体无力言语不利1天第15页,共52页，2024年2月25日，星期天锁骨下盗血综合征第16页,共52页，2024年2月25日，星期天病理生理压力降低10%，远端血流减少压力减低20%，血流方向改变第17页,共52页，2024年2月25日，星期天锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经PcoA代偿不足椎基底动脉供血不足第18页,共52页，2024年2月25日，星期天发病基础锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积(4平方毫米)椎-锁骨下动脉之间压力梯度发生改变锁骨下动脉上的侧枝通畅第19页,共52页，2024年2月25日，星期天临床表现6-84岁，大多数在50岁以上男：女=2:1左侧：右侧=2-3：1完全闭塞80%；狭窄20%椎基底动脉供血不足的症状和体征上肢缺血症状和体征其它症状和体征少数病人出现颈内动脉系统缺血症状，多见无名或双锁骨下动脉狭窄第20页,共52页，2024年2月25日，星期天椎基底动脉供血不足的症状和体征患肢负重时出现眩晕(52-75%)视力障碍(31-36%)晕厥(18-25%)共济失调(11-26%)运动感觉异常(11-33%)眼肌麻痹(19%)头痛第21页,共52页，2024年2月25日，星期天上肢缺血症状和体征感觉异常发冷无力皮肤苍白肌肉疼痛易疲劳指尖坏疽98%桡动脉搏动减弱或消失脉搏迟至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒)血压双侧不等(患侧比健侧低20-130毫米汞柱)第22页,共52页，2024年2月25日，星期天诊断发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有上肢缺血的症状更有意义双侧肱动脉收缩压相差20毫米汞柱以上患者上肢脉搏迟至锁骨上区收缩期杂音超声和血管造影证据第23页,共52页，2024年2月25日，星期天治疗血管成型术内膜剥脱术血管旁路手术抗动脉粥样硬化的药物(他汀类药物、抗血小板药物、抗氧化药物、钙拮抗剂)第24页,共52页，2024年2月25日，星期天延髓背外侧综合征第25页,共52页，2024年2月25日，星期天第26页,共52页，2024年2月25日，星期天第27页,共52页，2024年2月25日，星期天基底动脉闭塞-头晕、耳鸣，左耳聋3天06-8-409-4-302009-4-29第28页,共52页，2024年2月25日，星期天第29页,共52页，2024年2月25日，星期天中枢性眩晕的常见病因-听神经瘤轻度但持续听力丧失头晕，可有耳鸣逐渐发病第8对颅神经的良性鞘瘤与肿瘤生长相关的其他颅神经发现外科手术第30页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性肿瘤-听神经瘤复发第31页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性肿瘤-脑干胶质瘤第32页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性多发性硬化约50%的多发性硬化患者曾发生眩晕约5%的多发性硬化患者眩晕为首发症状第33页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-中枢性颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕靠影像学确诊第34页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕诊治专家共识周围性眩晕多为耳源性疾病引起的眩晕单病种疾病发病率中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为美尼尔氏综合症和前庭神经元炎。2010年5月第43卷第5期《中华神经科杂志》眩晕诊治专家共识第35页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-周围性良性发作性位置性眩晕（BPPV）定义：头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点特点：患者在仰头或翻身时突然发作眩晕，瞬间即消失；重复诱发头位时眩晕可再度出现；无听力下降和前庭功能障碍；偶有耳鸣分类后半规管（85-90%）水平半规管（5-15%）前半规管和混合型（罕见）第36页,共52页，2024年2月25日，星期天“耳石症”又称为“良性阵发性位置性眩晕”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故现阵发，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。第37页,共52页，2024年2月25日，星期天Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失第38页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-周围性前庭神经元炎病因：是病毒感染前庭神经或前庭神经元部位：前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经特点：中老年较多，多有上呼吸道感染或腹泻病史症候：突发眩晕，常持续24h以上植物神经反应：恶心、呕吐、心悸、出汗等自发眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣等耳蜗症状一侧前庭功能减退眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解第39页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-周围性梅尼埃病（诊断依据：2006中华医学会）发作性眩晕≥2次，持续时间20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重频现象可伴有耳鸣和/或耳胀满感前庭功能检查：可有自发性眼震和/或前庭功能异常排除其他疾病引起的眩晕第40页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-周围性迷路炎：骨迷路或膜迷路感染突然严重眩晕，持续数天到数周可有恶心和呕吐病毒感染：无听力丧失细菌感染：听力丧失治疗：感染控制后手术治疗第41页,共52页，2024年2月25日，星期天第42页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-颈性眩晕颈性眩晕机制：颈部病变所致颈部传入本体感觉障碍和颈丛功能异常的综合作用的结果诊断标准头晕或眩晕伴随颈部疼痛症状多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕多有颈部外伤史排除其他原因造成的头晕或眩晕第43页,共52页，2024年2月25日，星期天确诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因

第44页,共52页，2024年2月25日，星期天疑诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。

通过相关检查出外其他病因。

第45页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的常见病因-功能性植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。第46页,共52页，2024年2月25日，星期天头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.中华内科杂志,2009,48(5),435-37.头晕的诊断流程第47页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的诊断流程表眩晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚感等）病史询问、查体、辅助检查、专科检查定位诊断定性诊断备注：1本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人；

2专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影像科等有关的专科检查有听力障碍

1耳性无听力障碍

1前庭神经核性

2脑干性

3大脑性

4小脑性有或无听力障碍

1前庭神经性

2颈性1血管性2炎性3外伤性4中毒性5占位性6代谢性7变性性8先天遗传性9其他：躯体疾病、癫痫疾病诊断梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等粟秀初,孔繁元,黄如训.眩晕的临床诊断和治疗流程建议.中国神经精神疾病杂志,2003,29(4):314-17.第48页,共52页，2024年2月25日，星期天眩晕的诊断流程表是否眩晕，鉴别头昏、头晕、晕厥根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。中枢性还是外周性根据有无听力损害及其他特点确定中枢性眩晕进一步确定病因：血管性或后