浅谈冠心病的介入诊断和治疗

关于浅谈冠心病的介入诊断和治疗冠心病的定义

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary

AtheroscleroticHeartDisease)的简称，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病；亦称缺血性心脏病。第2页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的流行病学

冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。第3页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的流行病学

国外：自从50年代以来，冠心病成为西方发达国家患者致死的首因。美国每年冠心病患者约600万例，发生心脏事件约150万例，用于冠心病的开支为500亿美元。第4页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的流行病学国内：冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗死10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位于首位，肿瘤、脑血管意外分别位居第二、三位。第5页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的流行病学

WHO预测

预计到2020年，全球每年有2500万人死于心血管疾病，其中的1900万人在发展中国家。第6页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病分型现行分型法

隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)

心绞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

X综合征(微血管性心绞痛)

心性猝死第7页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的临床表现

症状：发作性胸痛、胸闷。

体征：常无特殊，可有S4，杂音，BP

增高。

第8页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的实验室和其他检查

血常规

心肌坏死标志物

X线胸片：无异常或心脏增大、肺淤血。

心电图：1.静息心电图

2.发作时心电图

3.心电图负荷试验

4.心电图连续监测(Holter)第9页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的实验室和其他检查

超声心动图

放射性核素

64排螺旋CT

冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。第10页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影

冠状动脉造影术(CAG)

CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。

第11页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影历史回顾1929年，德国医师WernerForssmann在一家小医院的地下室里将一根导尿管插入自己的心脏，这是插入心脏的第一根导管。1959年，Sones利用特制的造影导管，分别置于左、右冠状动脉口，注入造影剂使其清晰显影，从而开创了选择性冠状动脉造影术。1967年，MelvinP.Judkins设计出冠脉造影专用导管。1977年Gruzentig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。1980年，指引导管首次问世。2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脱支架通过欧洲CE论证。2003年1月，波士顿公司紫杉醇洗脱支架通过欧洲CE论证。2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脱支架通过FDA论证.2004年3月，波士顿公司紫杉醇洗脱支架通过FDA论证。第12页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉口并注射造影剂行血管造影。第13页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影术前准备详细了解患者的病情，做出初步的临床诊断必要的术前检查详细了解过敏史检查动脉搏动情况

第14页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影术前准备向患者及家属做好解释工作，签署手术同意书备皮术前3~4小时禁食及禁水常规口服药可酌情给予碘过敏试验第15页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影术前常规用药抗血小板药物：阿司匹林氯吡格雷抗心绞痛药物：硝酸酯类β受体阻滞剂镇静剂抗过敏药第16页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉解剖↖↘左主干第17页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左、右冠状动脉解剖第18页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉的解剖左冠状动脉左主干前降支回旋支对角支前间隔支钝缘支左房支右冠状动脉圆锥支窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后侧支后间隔支房室结动脉冠状动脉优势类型:右优势型:85%左优势型:8%均衡型:7%第19页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉与心脏的血供关系左主干：左心室及室间隔大部分前降支：室间隔前上2/3，左室游离壁，心尖对角支：左室前壁及前侧壁前间隔支：室间隔前上2/3回旋支：左室侧壁和后壁钝缘支：左室侧壁和后壁窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结后降支：后室间隔及下壁第20页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉与心脏的血供关系右冠状动脉：

右室壁，室间隔后下1/3，左室下壁、后壁圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥窦房结动脉：窦房结右室支：右室前壁锐缘支：右室外侧壁房室结支：房室结

后降支：左右室后壁，后室间隔左室后侧支：左室下壁第21页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉造影的血管路径：①股动脉路径②桡动脉路径③肱动脉路径←←→←第22页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影术的穿刺途径股动脉途径桡动脉途径最常用第23页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影升主动脉宽度>4.0cm扩张3.5-4.0cm正常<3.5cm过窄第24页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影Judkins冠状动脉造影导管（6FJR4和JL4）JRJL4cmJR44cmJL4第25页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠插管第26页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影右冠插管第27页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影心脏介入导管室第28页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影的投照体位←→第29页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影的投照体位

要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况

左冠造影体位：

左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、右前斜+足、前后位+头/足、左侧位

右冠造影体位：

左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位第30页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠脉造影病变的判断正常不规则改变非典型典型次全闭塞全闭塞第31页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠造影体位—RAO30°+Cau30°（肝位）↘→↘→第32页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠造影体位—RAO30°+Cra30°（右肩位）↑第33页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠造影体位—LAO50°+Cra30°（左肩位）↑第34页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠造影体位—LAO50°+Cau30°（蜘蛛位）←第35页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影右冠造影体位—LAO50°第36页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影右冠造影体位—RAO30°第37页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影侧枝循环的方式

同侧侧枝循环LAD-LCX

对侧侧枝循环

LAD(前降支) LCX(回旋支)

双侧侧枝循环

桥侧枝RCA(右冠脉)第38页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影侧枝循环第39页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影侧枝循环第40页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉造影的局限性病变狭窄的判定误差：原因：—痉挛病变

—正常参考血管段的确定

—造影剂充盈不满意

—投照角度影响病变长度判断

—投影体位不足遗漏偏心病变

—导管刺激冠脉口痉挛

—超选择注射误认为邻近血管的完全闭塞

—经验不足导致读片误差钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定第41页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血第42页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块↖↖第43页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉造影VS64排螺旋CT▽冠状动脉造影是冠心病诊断的唯一“金标准”吗?△过去是，现在不是。

64排螺旋CT可以很好地用于诊断冠心病。▽

64排螺旋CT会完全替代冠状动脉造影吗？△不会，但会部分替代。第44页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入诊断—冠状动脉造影正常冠状动脉成像64排螺旋CT第45页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗1977年Gruzentig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。Gruzentig第46页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：6个月以内无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上无心肌缺血的症状及体征。第47页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗

PCI的危险分层（AHA/ACC)

低危中危高危局限（长度﹤10mm)向心性易到达非成角病变（﹤45°)管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变(﹥45°,﹤90°)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（﹤3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度﹥20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（﹥90°)完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变第48页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗PCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodeling）：球囊成形术及支架植入术等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。第49页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗球囊成形术机制：斑块压缩，斑块破裂；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩，斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离。模式图第50页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗支架植入术1986年Sigwart首次将支架应用于临床，目前Stents术已取代单纯PTCA成为PCI首选。第51页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗急性心肌梗死(AMI)的治疗选择临床试验证明：开通梗死相关血管（IRA)是治疗

AMI的关键，可有效改善近期及远期预后。直接PCI效果优于溶栓治疗。溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益。直接PCI时支架植入术优于单纯PTCA治疗。转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗。

结论：直接PCI应成为AMI治疗的首选。第52页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗1例PCI患者，男，67岁。主因“剧烈胸痛2小时”入院。ABC←第53页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗旋磨及旋切术旋切术旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。第54页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗其他冠状动脉介入治疗技术激光冠状动脉成形术超声血管成形术“热”球囊血管成形术经皮心肌血管成形术Hint：相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少第55页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗特殊复杂病变的处理

分叉病变

开口病变

左主干病变（LM)

慢性完全闭塞病变（CTO)第56页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗PCI术前准备术前当日晨禁食、可饮少量水，可服药。术前充分抗血小板治疗。完善凝血全套。第57页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗PCI术后处理

右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24h。

术后常规心电监护，血压监测24h，并注意监测心肌酶，肾功能情况。

术后补液2000—3000ml(包括口服和静脉补液)。

术后用药：阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。第58页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗术后再狭窄弹性回缩（elasticcoil）内膜增生（neointimalhyperplasia）第59页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗再狭窄的预防

临床特征：女性、糖尿病

病变特征：长病变、成角病变、弥漫性病变等

手术技巧：支架选择、充分释放

药物涂层支架：Cypher（雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的进展

药物：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）第60页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗再狭窄的处理

球囊扩张

支架植入：药物洗脱支架（DES）

切割球囊

旋磨术

血管内放射治疗

冠状动脉搭桥术（CABG）第61页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗药物涂层支架（DES）第62页,共69页，2024年2月25日，星期天冠心病的介入治疗

DES的临床益处

1.降低再狭窄率