消化性溃疡教学

关于消化性溃疡教学主诉：上腹部隐痛不适间作5年，加重半月。病史：患者5年来劳累后反复出现上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉容易饥饿，大便次数增多，不成形色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。入院查体：查体：T36.6℃,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形体瘦弱，面色稍苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（–），阑尾点压痛（–）。肝肾区叩击痛（–）。肠鸣音6次/分。其他未见异常。实验室检查：血常规：WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无异常；粪常规：隐血（+）；肝肾功能无异常。胃镜检查叶某，男，29岁，外企设计人员，2007年3月25日入院。第2页,共38页，2024年2月25日，星期天1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附着灰黄苔，十二指肠球部变形。2、病理活检3块，快速尿素酶法HP(+++)。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。概念表皮层固有层粘膜肌层第4页,共38页，2024年2月25日，星期天溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂

第5页,共38页，2024年2月25日，星期天流行病学消化性溃疡是人类的常见病，呈世界性分布，估计约有10％的人口一生中患过此病

DU好发于青壮年，GU平均晚十年；临床上DU＞GU，两者之比约为3︰1第6页,共38页，2024年2月25日，星期天十二指肠溃疡按溃疡部位分类1

分类胃溃疡第7页,共38页，2024年2月25日，星期天球后溃疡幽门管溃疡按溃疡部位分类2

胃底溃疡第8页,共38页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制(一)防御因子和攻击因子失衡(二)幽门螺杆菌（HP）(三)其他—非独立因素第9页,共38页，2024年2月25日，星期天上皮前上皮细胞上皮后防御因子攻击因子胃酸/蛋白酶粘液层

层上皮细胞层毛细血管层前列腺素E表皮生长因子ECF防御因子和攻击因子失衡病因和发病机制第10页,共38页，2024年2月25日，星期天幽门螺杆菌HP感染

病因和发病机制无幽门螺杆菌无溃疡空泡毒素旦白VacA细胞毒素相关基因CagA致病部位？依据？第11页,共38页，2024年2月25日，星期天[十二指肠溃疡]幽门螺杆菌HP感染

病因和发病机制胃酸-胃蛋白酶

PH>4胃蛋白酶失活

DU排酸BAO/MAO>正常GU伴萎缩性胃炎排酸BAO/MAO正常或降低无酸无溃疡Hp产NH3→胃壁细胞→高胃泌素血症→H+Hp–胃泌素-胃酸学说（协同作用）结合发病机制为何DU多于年轻人？第12页,共38页，2024年2月25日，星期天[胃溃疡]漏屋顶学说：胃酸分泌在正常范围常偏低幽门螺杆菌HP感染

病因和发病机制Hp寄生导致胃窦炎粘膜抵抗力削弱十二指肠内容物反流第13页,共38页，2024年2月25日，星期天

情绪应激和心理障碍-诱因胃十二指肠运动异常遗传吸烟饮食

其他—非独立因素

病因和发病机制第14页,共38页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制独立因素+其他—非独立因素幽门螺杆菌HP

胃酸-胃蛋白酶↑粘液/HCO3-↓

PU第15页,共38页，2024年2月25日，星期天病例回顾——病因与诱因（一）

1、患者个性孤僻、好胜、做事思虑过度，谨小慎微，要求严格，情绪易波动。2、饮食不规律，工作经常废寝忘食。每次发作都有劳累史。3、发病时容易饥饿，但饭量小，大便多年不正常，体形一直消瘦。4、偏食明显，吃素食多，不喜欢吃蛋白类食物；爱喝茶、咖啡。5、其父亲有消化性溃疡病史30年余年。6、快速尿素酶法HP(+++)——感染第16页,共38页，2024年2月25日，星期天慢性过程反复发作疼痛有节律性

周期性发作季节性（一）疾病特点临床表现上腹痛——主要症状，部分以并发症就诊第17页,共38页，2024年2月25日，星期天餐前痛夜间痛餐后痛（二）症状——典型临床表现上腹痛——部位、性质、持续时间、特点症状——不典型纳差、腹部烧灼感、呃逆反酸、肩背胀痛、恶心呕吐呕血黑便（三）体征第18页,共38页，2024年2月25日，星期天3、有劳累等诱因4、发作时上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐5、节律性—空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心6、查体：上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。1、男性，29岁（年轻人）2、慢性、季节性—冬春交替季节发病，病史5年，反复发作病例回顾——临床表现（二）第19页,共38页，2024年2月25日，星期天辅助诊断胃镜检查和粘膜活检——确诊首选X线检查Hp的检查——常规检测项目第20页,共38页，2024年2月25日，星期天胃镜normal第21页,共38页，2024年2月25日，星期天胃镜第22页,共38页，2024年2月25日，星期天第23页,共38页，2024年2月25日，星期天GastricUlcer第24页,共38页，2024年2月25日，星期天正常胃十二指肠X线第25页,共38页，2024年2月25日，星期天胃溃疡X线第26页,共38页，2024年2月25日，星期天胃溃疡X线第27页,共38页，2024年2月25日，星期天快速尿素酶法血清抗体检测法14C-尿素呼气试验

Hp培养组织切片染色临床常用的Hp检查方法第28页,共38页，2024年2月25日，星期天

第一印象发病临床特征1、临床特征2、胃镜和病理3、HP检测诊断依据初步诊断诊断第29页,共38页，2024年2月25日，星期天病例回顾——诊断依据（三）临床特征：1、男性，29岁。情绪易波动，饮食不规律2、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史5年（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心（节律性）3、查体上腹偏右有轻压痛第30页,共38页，2024年2月25日，星期天辅助检查1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附着白苔，十二指肠球部变形2、快速尿素酶法HP(+++)该患者入院诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）第31页,共38页，2024年2月25日，星期天出血并发症第32页,共38页，2024年2月25日，星期天梗阻并发症

幽门梗阻幽门狭窄第33页,共38页，2024年2月25日，星期天并发症

穿孔第34页,共38页，2024年2月25日，星期天癌变第35页,共38页，2024年2月25日，星期天后续问题入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。体温36.5C,脉搏120次/分，血压85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，无气过水声。直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml

出了什么问题？第36页,共38页，2024年2