双向转诊实施方案

**社区卫生服务**社字〔2021〕13号**社区卫生服务站与二级以上医院开展双向转诊制度的实施方案实施双向转诊制度是为辖区居民提供方便、快捷、连续性医疗服务的最佳手段。与二级以上医院、医生形成分工协作的关系，建立有效的联动机制，是落实双向转诊的基础，为规范双向转诊流程，确保制度有序运转，现制定双向转诊实施方案。一、转诊原则：1、患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属亲属的选择权，切实当好患者的参谋；2、分级诊治的原则：一般小病、常见病常规诊治在社区，危急重难症诊治在上级医院，一般康复或临终关怀在社区；3、就近转诊的原则：根据病人病情和医疗机构服务可及性，就近转诊病人，做到方便、快捷；4、针对性和有效性原则：根据患者的病情及意愿，有选择地将病人转诊至专科、专病特色的医疗机构，提高诊治的有效性；5、资源共享的原则：做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人的费用；6、连续管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗服务。二、工作目标进一步提升二级以上医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，努力实现大病不出区，县域内就诊率提高到90%以上。三、职责分工（一）社区卫生服务机构1、社区医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；2、社区卫生服务机构上转病人时填写《双向转诊单》，注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；3、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；5、遇有传染病，要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院、结核病防治所，并按规定上报疫情；6、对上级医院转回社区进行后续及时治疗康复的患者，做好相关衔接工作，对转回的患者诊治信息情况及时记录在档案里，实行健康档案动态管理和信息化管理。（二）二级以上医疗机构1、应成立双向转诊服务部，制定双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；2、对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；3、对社区转来的住院患者除免收挂号费外，实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗；4、要定期派出专家到签定“转诊协议”的社区卫生服务机构出诊，协助社区处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训。5、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠待遇编印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。6、积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，社区不能开展，患者前往医院又有困难的，社区可按要求留取标本，并及时送往上级医院进行检验，上级医院检验结果可通过电脑或网络手段及时反馈给社区。7、对社区转来的患者根据病情合理检查，不作不必要的重复检查。8、将康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，填写《双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查及转回社区后续的治疗、康复方案、诊治医生签名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。二、双向转诊指征1、上转指征（1）涉及医疗服务内容超出核准登记的诊疗科目范围。（2）不具备相关医疗技术临床应用资质。（3）各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。（4）对诊断有疑问，需要二级以上医院的技术支持协助。（5）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。（6）卫生行政部门规定的其他情况。2、下转指征（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。（3）各类手术后病情稳定，符合社区康复治疗条件的。（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。（5）市、县卫生行政部门规定的其他情况。三、双向转诊流程图符合上转指征的患者向患者解释其病情，并给与上转建议患者同意转诊二级以上医院家庭医生与二级以上医院的专科医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。定期针对上/下转病人的信息互通交流整理及准备好患者的健康信息，包括检查结果，诊断，用药方案，以及进一步治疗方案，与家庭医生之间进行资料交接。并对专科疾病治疗及注意事项方面的给予指导、相互交流。专科医生与家庭医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）向患者解释其病情，并给与上转建议患者同意转诊二级以上医院家庭医生与二级以上医院的专科医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。定期针对上/下转病人的信息互通交流整理及准备好患者的健康信息，包括检查结果，诊断，用药方案，以及进一步治疗方案，与家庭医生之间进行资料交接。并对专科疾病治疗及注意事项方面的给予指导、相互交流。专科医生与家庭医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。经患者同意转诊基层医疗卫生机构符合下转指征的患者整理及准备好患者的健康信息，包括患病情况，就诊记录及检查结果，用药情况等，与专科医生之间进行资料交接。符合下转指征的患者四、工作要求1、分工明确，责任到人。各级医疗机构要严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2017年山东）》的要求，将任务落实至具体岗位，责任到人。2、转变思想观念，落实医防融合。各级家医团队要灵活掌握公共卫生服务项目中各模块的服务流程，坚持基本医疗和公共卫生服务并重，做实医防融合，切实把各项公共卫生服务落实到位。3、强化流程，注重实施效果。严格按照规范规定内容、流程、要求提供服务。对转诊居民的随访时间、次数、服务内容、检查项目等必须