医院各科室管理制度

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一、首诊负责制及临界病例管理的规定

首诊负责制是由于病情简单、难以马上确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情简单、涉及多科的疑难、急危病员和严峻复合伤患者。在门、急诊工作中，临界病例常消失在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中可能消失扯皮、推诿现象，以致延误病情，威逼临界病人生命平安，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必需坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院状况，制定以下规定：

1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”，首诊科室值班医生必需具体询问病史，仔细体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、试验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。

2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先实行初步急救措施的基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定仔细处理，有技术上的困难应请示本科上级医师帮助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。

3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命平安的主要病症为据，先由有关科室处臵，需两科以上协作抢救时，应通力协作，乐观协作，组织抢救，有关医师不得推诿。

4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急赐予仔细检查和处臵，若病情简单或危重时，应准时报告上级医师。

5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危险一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权依据病情打算收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人担当责任。

6、各种疑似传染病患者，必需明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其它缘由不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。

7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以担当时，由门诊部办公室和医务科临时组织协调支配。

二、临床科室查房制度

查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗方案，进行疗效观看，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培育各级医师的分析思索力量。

1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。

科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，原则上由学科带头人主持，详细时间固定，本专业内全部医师必需到场，病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查房。

行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题，其具体规定另行规定，不属本制度范围。

2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组病员的详细诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容准时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少1次，且必需有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次，且必需有本人审签。

3、实习医师和经治医师查房前应做好各项预备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，仔细负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师依据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗方案；打算重大手术及特别检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想状况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并订正其中的错误记录，打算出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡察、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行状况，提出进一步检查、治疗意见。

5、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡察，对危险重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、准时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。

6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情转变并准时作出相应地处理。

7、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，讨论解决疑难问题。

三、临床科室值班、交接班制度

1、各临床科室应支配一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医师担当，二线班由主治以上医师担当，三线班由副主任及以上医师担当。病房护士实行三班轮番值班，值班人员仔细履行岗位职责，精确     执行医嘱，根据病人需要做好护理工作。

2、值班医师、护士均实行24小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必需说明去向。值班时不准玩忽职守。

3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区全部病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处臵，遇有疑难问题及危重抢救时应准时请示上级医师帮助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

4、值班医师应常常巡察病房，准时了解病人的病情变化，夜间必需在值班室留宿休息。

5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本，仔细交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人状况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必需交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当留意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人状况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；原则上由值班医生完成记录。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观看病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。

6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应准时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详见“突发性灾难事故应急处臵制度”。

7、住院总医师值班状况见住院总医师制度。

8、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。

9、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装臵畅通，以便准时联络。

10、护士交班前检查本班工作完成状况，巡察病房，了解医嘱执行状况和病人的病情，并做好交班前的预备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特别治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清晰、床旁交班看清晰、口头交班讲清晰。

11、护士交接班时十个不交不接内容：

（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。

（2）为下一班的预备工作未做好不交不接。

（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。

（4）输液输血不通畅不交不接。

（5）各种引流不通畅不交不接。

（6）危重病人床单不干净，不交不接。

（7）重点病员的病情动态变化记录不清

（8）抢救物品不全或损害，不交不接。

（9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。

（10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。

12、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅《病历书写规范（修订版）》第5章第14节内容执行。

四、医嘱制度

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。

1、长期医嘱一般在上午10：00时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。

3、医嘱内容应当精确     、清晰，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，详细到分钟。

4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。

5、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。

6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。

7、护士对可疑医嘱，必需查清后方可