XX省中医医院评审标准

解读

《XX省中医医院评审标准》概念问题1、等级管理2、分级管理3、医院评审4、等级评审5、等级复审一、医院分级管理1、概念：---什么是分级管理？医院分级管理就是按照医院的功能和相应规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划为一定级别和等次的标准化管理。一、医院分级管理2、目的：---为什么要搞分级管理？A、促进合理地利用有限的卫生资源；B、促进三级医疗网发展，合理分流病人；C、促进区域卫生规划的执行；D、促进医院时应医学模式的转变；E、促进医院综合水平的提高；F、调动社会各方面的积极性共同关注和支持医疗事业；区域卫生规划的思想，是医院分级管理理论的基本核心二、制定医院分级管理标准的原则：A、医院分级原则：a、依据---功能;即依据医院与社区的关系和应当提供何种类型的医疗卫生服务；b、级数---三级；即一级、二级、三级，三个级别；C、确定---规划；即依据区域医疗规划医院级别是规划出来的，而不是医院自创自建的二、制定医院分级管理标准的原则：B、医院分等原则a、原则：按医院的综合水平，包括与医院功能相应的规模（床位和建筑）、管理、技术、质量情况综合评定；b、等次：第一轮次国家是按一、二、三三级每级设立甲、乙、丙三个等次；C、作用：促进医院加强现代化管理、医教研全面发展，抑制单纯追求扩大规模增加床位，盲引进高新技术设备，忽视质量、忽视人才培养；三、医院分级管理标准的具体理解A、一级医院：是直接为社区提供医疗、康复、保健综合医疗服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务合理分流病人。三、医院分级管理标准的具体理解B、二级医院：是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学科研。三、医院分级管理标准的具体理解C、三级医院：是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。是具有全面医疗教学科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导及培训人才，完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目任务，参与和指导一、二级医院工作。四、医院分级管理的实施---医院评审概念：医院评审就是按照医院分级管理标准，对医院质量所进行的院外评价。四、医院分级管理的实施---医院评审两个条件：1、首要的是应制定“区域卫生规划”并应依据规划对现行医院划分级别，调整部署。2、其次，还应建立医院评审制度。五、医院评审程序1自查申报资格审查

审批发证

等级公示考核评审

六、医院评审组织1评审组织

全国医院评审委员会（卫生部）省级医院评审委员会（卫生厅）设区市级医院评审委员会（卫生局）三级特等医院

三级医院二级医院一级医院七、目前国际上有影响力的医院评审体系美国：医疗保健组织评审联合会（JACHO）澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS）英国：国王基金组织（KFOA）英国：西南医院评审组织（HAP）八、我国医院评审历程（一）

▲1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》---正式启动

▲国务院1994年2月149号令发布了《医疗机构管理条例》，条例第41条规定：“国家实行医疗机构评审制度”---医院管理纳入料法制轨道▲卫生部于1994年8月以第35号令发布了《医疗机构管理条例实施细则》其中第73条规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。八、我国医院评审历程（二）▲卫生部于1994年9月发布了《医疗机构评审委员会章程》---规范了评审工作▲1996年卫生部第42号文件要求进一步搞好医院分级管理和医院评审工作▲1998年卫生部发布《关于医院评审工作的通知》决定暂停第二周期医院评审工作，医院评审工作暂时停止▲1999年起开始开展了《我国医院评审工作评估》的课题研究对第一周期评审工作进行总结评估九、

全国第一轮医院评审

（1989年—1998年）全国共评审17708所，占全国医院总数26.4%其中：

三级医院558所

二级医院3100所

一级医院14050所十、江西省第一轮评审（一）▲1990年3月16日转发卫生部实施医院分级管理的通知▲1992年11月12日印发《江西省分级管理办法实施细则》▲1993年12月10日转发《中医医院分级管理办法于标准补充规定》▲1993年12月16日印发《江西省中医医院分级管理办法实施细则》十、江西省第一轮评审（二）▲1994年2月21日成立江西省中医医院分级管理领导小组和中医医院分级管理评审委员会▲1995年11月6日公布第一批全省中医医院评审结果▲2003年十一、第一轮评审的取得的成绩（一）1、调动了当地主符合有关领导部门对医院建设的积极性从经审核物质上给予了有效的支持；2、引起了社会上对医院建设、管理和行为的普遍关心，从而加强了对医院的监督；3、推动了医院管理向科学化、现代化迈进了一大步；十一、第一轮评审的取得的成绩（二）4、促进了医院的基础建设，尤其突出的是对医、护、药、技人员人员的基本功进行了再训练，从而使医疗水平有了相当大的提高；5、院容、院貌有了明显改进，行风建设得到加强；6、增强了医院的凝聚力；评审工作实际上是医院一次认真、细致、全面的强化整顿过程十二、第一轮评审存在的不足主要表现在：浮夸、弄虚作假和形式主义、劳民伤财几个方面十三、开展新一轮医院评审的积极意义▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要▲适应卫生全行业管理的需要▲医院发展、定位与导向的需要▲是深化医院管理年活动的抓手---在一次标准讨论会上有人认为标准许多内容与群众满意医院标准相近，这是对的。催生第二轮等级评审活动，就是卫生部继续开展医院管理年活动的要求。两轮评审的不同1方面上一轮新一轮主持单位卫生部省卫生厅标准内容全国统一各省自制自立级别等次三级十等三级六等房屋设备陈旧、老化得到更新管理模式计划经济体制基本无竞争计划经济体制市场化运作（竞争）开展形式活动方式常态管理十五、《标准》起草的指导思想1、强调功能到位，淡化等级观念；突出中医2、强调适应需求，淡化机构设置；3、强调质量安全，不必面面俱到；4、强调综合功能，淡化个别重点；5、强调基础建设，淡化求精求尖；6、强调实际效果，淡化形式手段；7、强调经常有效，淡化突击包装；8、强调偶发时间防范措施和处理，淡化数量计较十六、《标准》起草把握的几条原则1、有利于中医事业可持续发展；2、有利于医院两个效益提高；3、有利于对医院实行外部监督；4、力争简明精炼；5、求真务实、不等不靠；

十六、《标准》起草把握的几条原则一是坚持了从中医医院的实际出发，不机械照搬西医医院标准的内容和思路，《中医医院评审标准》在立项、设标、定值等方面都以反映中医药工作的特点、以有利于中医事业发展为根本原则。

十六、《标准》起草把握的几条原则二是合理地、准确地确定了中医医院分级管理标准总体目标中的指标与评分权重。如《标准》对各级医院的规模、设备做出必要的要求，以使其与医院的功能、任务，与社会不断提高的中医药需求相适应。但从实际出发，不将其作为评分重点，而是把反映中医特色、发挥中医优势和医疗质量的一系列指标，如中医药治疗率，急、危、重、疑难病中医参与治疗率，中医药人员占卫技人员比例，中医专科特色，应用中医传统技术开展护理工作，中药软片和成药的合理应用，医德医风建设，中医药服务终末质量指标作为《标准》的权重点，赋分明显高于其它指标。在检查评分方面，规模设备等硬件指标暂未达标，扣分幅度相对较小，而对中医特色指标如达不到标准则要重扣，目的在于引导各地把中医医院分级管理的注意力放到突出中医特色、提高中医医疗质量上

十七、《标准》的几点特性（一）1、专指性：《江西省中医医院评审标准》是江西省卫生厅对江西省境内的中医医疗机构按照医院的功能和相应规模、技术建设、管理及服务等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。不分省级、市级、县级、乡级；无教学医院、政府医院、私立医院之分；无盈利医院、非营利医院之别；不搞对号入座。十七、《标准》的几点特性（二）2、强制性：标准汇集了近一段时期国家、卫生部、中医药管理局以及江西省人民政府、省卫生厅的有关卫生、医疗、中医的政策法规以及行业委员会的技术规范，应该从讲政治、讲纪律的高度去理解，也是保持政令畅通的具体体现。也要从促进医疗技术提高的长远去认识。只有医院个体来适应公众的标准，不是公众的标准适应医院个体。十七、《标准》的几点特性（三）3、时效性：评价的是目前现状和水平，截取的是当前的一个时间横断面现状，不问过去是如何辉煌或者如何落魄，也不问今后将要挑多大大梁或发展将有多快，将有多大规模、多高的技术水平，那是以后的事，以后再评。十七、《标准》的几点特性（四）4、地方性：国家中医药管理局在编制《中医医院管理评价指南》中赋予了各省市一些自订标准的项目，这些项目的指标均是起草专家在我省近年来各项检查中总结得来的。十七、《标准》的几点特性（五）5、建设性：有一些指标有的单位不理解，如占地面积，认为占地面积怎么是等级的衡量指标，因为我们有些医院就一栋房子，占地面积极其有限，根本无法展开起码的功能，不是医院不积极争取，就是政府不予以支持，把指标列上去，调动各方积极性去促进。还有床位设置，因为床位与拨款是相关联的，一些政府部门不管医院实际情况，不是以这么多床位够了搪塞，就是以无明文规定来推脱，医院发展举步维艰。当然，规模和功能是划分等级的起码内容，列上标准也是顺理成章，不可置疑。十八《标准》的落脚点落脚点是质量与效益。十九、起草《标准》做到三结合（一）一、结合历史---与第一轮中医医院的评审标准和办法相结合，因为第一轮评审的标准和要求是指导中医医院建设和发展的纲领性文件，也是中医院俗以成习的准则；十九、起草《标准》做到三结合（二）二、结合当地---与江西省综合性医院的评审标准和办法相结合，因为医德医风、护理、院感、药剂、影像、检验、病理、医院管理、财务等专业江西省卫生厅经常进行单项检查评比，加之这些专业性质雷同，是医院管理的共性部分，要求一致，没有中医的特殊要求，为避免这些专业与省内同专业保持同一水平因此在这些方面基本与综合性医院保持一致；十九、起草《标准》做到三结合（三）三、结合发展---与国家中医药管理局的《中医医院管理评价指南》、《中医医院（三级）中医药特色评价细则》紧密结合，这些内容均事关中医院办院方向、是中医医院建设的国家标准，是自1991年国家中医药管理局的中医医院等级评审标准之后唯一比较系统的标准。因此必须牢牢把握。在这方面我们也要与其他省市保持在同一水平；（我省中医特色平均水平）。力争将标准打造为引导江西省“十一五”期间发展的导向标二十、《标准》的政策依据1、国务院《中华人民共和国中医药条例》2、国家中医药管理局《中医医院管理评审指南》、《中医医院中医特色评审细则》3、江西省人民政府《关于促进中医药事业发展的意见》4、江西省卫生厅《江西省医院等级评审管理办法》5、《江西省第二周期医院评审工作实施方案》。二十一、《标准》的结构标准分为三类：一类标准是否决标准；各级各等医院的共同标准二类标准是准入标准；二、三级医院分设；三类标准是评分标准。以一个标准考核，一分数进行区别；

二十二、一类标准（否决标准）一类标准主要内容是医疗机构管理条例内容，体现在遵纪守法、安全管理、中医医院办院方向。共12项，与综合性医院比较多了违反了《统计法》和《卫生统计标准》以及中心特色的中药饮片处方数占门诊处方数不足20%，医院文书不能体现中医辩证论治的特色等三条。否决标准，就是其中任何一条内容不得违反，出现一条单项否决。二十三、二类标准二类准入标准，是1000分评分，内容包括了规模功能和效率中医特色4个方面，是评判和衡量医院型进入等级的标准共56项。三级和二级标准分设。900分是甲等医院，800分以上是乙等医院。与综合医院标准不同的是综合性医院是19项，15项符合可以达到标准，不足15项缓评一年。二十四、三类标准三类标准是评分标准。主要是对技术水平，管理水平进行评价，也是1000分。这个标准是以甲等医院为标杆制订的，900分以上为三级甲等医院，850分以上为三级乙等医院，800分以上为二级甲医院，750分以上为二级乙等医院，因为中医院标准是后于综合性医院的标准起草，克服了综合性医院标准中在技术评分上为二级医院制订的标准不全面的缺陷。比如ICU中医院二级医院与三级医院的ICU建设标准是一样的，分别表现在分数上，重点专科建设上中医院的标准也是统一的，为二级医院的发展有一个指导作用。二十五、分级评审达标要求指标类别三级二级甲乙甲乙否决标准无1项无1项无1项无1项准入标准900分800分900分800分评分标准900分850分800分750分二十六、关于评审期

评审期------是指自评审组到达被评审单位之日起，往前推2年（标准中有特殊说明的除外）。

我个人认为讲究实效，不搞集中突击包装，重点放在07年省卫生厅发布医院等级评审办法出台以后，乃至今天的培训会议以后的资料二十七、关于床位数床位数是以编制床位数计算还是以实际开放床位数计算由医院自行确定，但必须前后一致。医院在提供各类报表时，应提供前后一致的床位数。

二十八、关于人员

包括正式职工及返聘、延聘人员。外聘人员不计入（无注册人员）；有技术职称要求的，以注册证书为依据。

二十九、关于评分1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。3．所有评分指标没有奖励分。三十、关于考试考核有5个特点，一是，涉及人数多。共抽查126人次考试或考核，二是涉及范围全面，有管理人员，有医疗技术人员，有工勤人员；三是，层次覆盖广。有院长，有普通职工；有高级职称人员、有中级职称人员、有初级职称人员；四是，分数比重大。在评分标准的1000分中抽查抽考就占了161.5分；五是，考核的面积宽。有管理知识，有技术技能，有医德医风，有岗位职责；三十一、关于资料档案的检查（一）（一）、医疗文书类

1、查询医疗技术规范，危重患者的讨论，死亡讨论，学习记录等记录本次共计138次，

2、标准中七个检查组共查阅病历一类标准40份；二类标准1200份；三类标准1004份，处方共需查阅435张，各类报告单93张，还有没有规定张数份数的有4条；

三十一、关于资料档案的检查（二）（二）人事档案类：9条项目要查人事档案、执业身份证件。事关一项否决和准入等重要得分项目。

（三）统计资料类：整个《标准》中有60多个观察点要使用统计资料以及工作报表，评审是否顺利以及评审结果能否客观、真实完全取决于平时对资料档案的重视程度和管理水平。希望各医院认真填报《申请书》，检查组将以《申请书》中数据进行复核，找问题、找不实之处。三十二、一级中医临床科室

一级中医临床科室标准应达到以下5项条件：1、由医院直接领导和管理，有独立建制；2、有医院任命的科主任或负责人；3、医院直接考核该科室的绩效以及医疗、管理等工作质量；4、医疗文书书写遵循《江西省中医、中西医结合病历书写格式》标准；5、在评审中，该科室均纳入一级科室考核。三十三、《标准》分数权重1、重在技术能力：医疗650分占65%；2、重在中医内涵：临床和重点专科共300分，基本是中医的内容；3、一些具有前瞻性以及导向性的指标在标准中都有体现（如绿化率、尸检率、药师查房等指标），但分数很少；三十四、《标准》中有些标准值偏高的问题1、任何一个标准，都具有一定的时效性和规范性，它做为一个部门的规章，不会频繁颁布和废止。所以，标准应该具有与现实工作情况和一定发展时限双向适应的性质。然而，在具体工作中，要准确地掌握其数值上的双向结合点，是很不容易的事情。

三十四、《标准》中有些标准值偏高的问题2、由于多种因素，全省各家中医医院发展很不平衡，院际间中医服务水准也有很大差距。在这种情况下，指标标值过低，会压抑一些较好的中医医院的积极性；标值过高，又会使人望而生畏，失去信心。要把握一个高低适宜的标值区，也是很不容易的事情。

三十四、《标准》中有些标准值偏高的问题3、《标准》获得省厅通过要其他处室圈阅，厅党组会批准。在综合医院讨论标准时有一种声音（尤其是县级医院）就是要求统一等级医院标准，言外之意就是中医医院标准过低。在最近一次会议上有人就说三级中医院除了中医