毒蛇伤的程序化救治讲义

关于毒蛇伤的程序化救治讲义概述与职业有关：捕蛇、养蛇、卖蛇、杀蛇毒蛇咬伤>10万人次/年，死亡1万人/年我国各省都有蛇分布，大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，已知蛇种174种，其中毒蛇有48种毒蛇咬伤是我国南方广大农村和山区的常见病，同时由于华南地区有食蛇的习惯，使到整个蛇产业链都会出现蛇咬伤，自国家禁止吃野生动物后，因蛇产业接触出现的蛇伤病例明显减少。随着旅游业的发展，以及现在大型住宅区绿化率增加，因旅游和住宅区居民被蛇咬伤的病例也相应增多。第2页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇伤一般资料特点

男：女=1.5：1.0青壮年多咬伤部位以四肢最多见，下肢70%，上肢28%全国范围内以蝮蛇最多，57.69%桂东地区：烙铁头、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇并发症多种多样：意识障碍、呼吸肌麻痹、患肢溃疡、肾功能损害、毒性心肌炎、中毒性休克、MODS第3页,共81页，2024年2月25日，星期天致伤蛇种随地区变化广西以烙铁头、竹叶青、银环蛇、眼镜蛇梧州以烙铁头、竹叶青、眼镜蛇为主粤西:五步蛇浙江以蝮蛇为主近年出现了外国进口的蛇种，如泰国、印尼产的眼镜蛇、缅甸产的蝰蛇，由于种属的差异，一定程度上增大了蛇伤急救的难度第4页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇伤与气候、时间关系密切春天后毒蛇伤病例增多同时病情也比较重，秋天后逐渐减少且病情相对比较轻冬天因蛇要冬眠蛇伤则明显减少适宜温度18－30℃昼出活动多为眼镜蛇、眼镜王蛇及蝰蛇夜出活动主要为银环蛇、金环蛇、烙铁头晨昏时分多为竹叶青、蝮蛇、五步蛇、蝰蛇第5页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇科属

眼镜蛇科：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇等蝰蛇科：蝰亚科：百步金钱（蝰蛇）；蝮亚科：蝮蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青等海蛇科：青环海蛇等第6页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇分类神经毒为主:

金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等血循毒为主:

五步蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇等混合毒:

眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等第7页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒经伤口吸收早期快，后期慢，咬伤局部组织中的蛇毒吸收呈“单峰长尾曲线”第8页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒成分十分复杂，其质和量极不恒定，主要成分由多肽和酶类等毒性蛋白质组成，根据其毒理作用可概括为三类：一、神经毒素（NT）二、血循毒（BCT）三、蛇毒酶第9页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒性质属生物毒蛋清样、粘稠弱酸性，特殊腥味含水65－80％比重：1.03-1.06常温下易失活第10页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒毒性成分及其毒理神经毒素心脏毒素细胞毒素出血毒素促凝抗凝酶第11页,共81页，2024年2月25日，星期天按毒理学分类神经毒素血循毒素各种毒素酶第12页,共81页，2024年2月25日，星期天蛋白类物质是蛇毒主要成分：蛇毒素酶易破坏：重金属离子、乙醇、高温、紫外线、强酸、强碱、蛋白水解酶第13页,共81页，2024年2月25日，星期天神经毒银环蛇（BungarusmulitcinctusBlyth）金环蛇（Bungarusfascitus）海蛇眼镜蛇（Najanajaatra）蝮蛇（Agkistrodonhalys）其中眼镜蛇是突触后神经毒素或α-神经毒素第14页,共81页，2024年2月25日，星期天神经毒素按作用部位分2类型1、突触后神经毒素：作用于运动神经-骨骼肌接头突触后膜与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对受体不起作用—骨骼肌松弛作用似箭毒第15页,共81页，2024年2月25日，星期天眼镜蛇－－－－－神经毒素银环蛇－－－－－α－神经毒素海蛇－－－－－－神经毒素蝰蛇科、响尾蛇科（蝮蛇）－－－含突触后毒素海蛇还含肌毒素，可以：选择性地损坏骨骼－－肌纤维变性、坏死－－肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭属竞争性抑制第16页,共81页，2024年2月25日，星期天神经毒素按作用部位分2类型2、突触前神经毒素：作用于神经－肌肉接头的突触前膜抑制突触前膜乙酰胆碱释放银环蛇－－－－β－神经毒素蝮蛇－－－－－卵磷脂酶A2（PLA2）

第17页,共81页，2024年2月25日，星期天2种毒素共同作用，双重阻断神经－肌肉接头的传递－－骨骼肌呈弛缓性麻痹（外周性麻痹）一般是先头颈部－胸－膈肌恢复是反方向第18页,共81页，2024年2月25日，星期天血循毒五步蛇（Ancistrodonacutus）蝰蛇（Viperarussellisiamensis）竹叶青（Trimeresuresstejnegeri）眼镜蛇蝮蛇第19页,共81页，2024年2月25日，星期天心脏毒素（cardiotoxin,CTX）眼镜蛇金环蛇眼镜王蛇其中眼镜蛇有6种心脏毒素和1种心脏毒素类似物第20页,共81页，2024年2月25日，星期天心脏毒素（cardiotoxin,CTX）心血管功能障碍早期：短暂兴奋、HR、BP、早搏之后：抑制：心搏障碍，室颤、心肌坏死－－心衰严重：BP－－休克

PLA2－－溶血－－死亡单心音、奔马律、室颤、心脏停搏ECG：S－T、T波平坦、倒、Q-T延长、

R波低电压PLA2-----加速休克动物死亡第21页,共81页，2024年2月25日，星期天细胞毒素细胞膜－－膜结构改变－－释放细胞内容物直接溶解RBC蝰蛇眼镜蛇肢体组织溶解－－血尿、肾小管损坏第22页,共81页，2024年2月25日，星期天出血毒素水肿出血组织坏死局部组织通透性－－血液外渗－－脏器出血蝰蛇五步蛇蝮蛇竹叶青第23页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝、促凝毒素2者常同时存在蝰亚科：蝰蛇蝮亚科：五步蛇眼镜蛇科：眼镜王蛇第24页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝组份抗凝血活酶作用抗纤维蛋白溶解作用蝮蛇毒五步蛇眼镜王蛇含凝血活酶作用物质－－抗凝性第25页,共81页，2024年2月25日，星期天促凝组份凝血酶样物质激活第Ⅹ因子作用第26页,共81页，2024年2月25日，星期天按化学成分分类酶神经毒性内肽神经生长因子膜活性多肽第27页,共81页，2024年2月25日，星期天酶占50％150多种容易造成：出血、水肿、肿胀、肌肉坏死、血凝失调少数：LDH同功酶、氨基酸氧化酶第28页,共81页，2024年2月25日，星期天水解酶占大多数1、引起局部毛细血管核组织损伤、坏死（蛋白酶、磷脂酶、透明质酸酶、胶原蛋白酶等）2、引起血凝障碍、纤溶作用（TLE、蛋白酶、PLA2等）3、引起降压、水肿、疼痛（激肽释放酶）第29页,共81页，2024年2月25日，星期天卵磷脂酶A2突触前神经毒素、心脏毒素、肌肉毒素等有PLA2稳定、高温、低pH不易受影响能水解各种磷脂类RBC膜通透性增加第30页,共81页，2024年2月25日，星期天神经毒性多肽50多种属蛋白质或多肽对热稳定1种蛇毒有多种神经毒素作用于突触前膜－－β银环蛇毒，有PLA2

突触后膜－－其他神经毒素，无酶活性第31页,共81页，2024年2月25日，星期天膜活性多肽（膜毒素）作用于细胞膜直接RBC溶解改变细胞膜通透性－－细胞渗漏膜上酶易于溶出对心脏、骨骼肌、周围神经损伤第32页,共81页，2024年2月25日，星期天凝血酶样物质（抗凝因子）蝮亚科（五步蛇）类凝血酶（TLE）促凝活性不被肝素抑制对纤维蛋白原作用－－纤维蛋白凝胶（很不稳定）－－易被纤溶酶溶解－－低纤维蛋白原血症－－血液失凝－－出血体外：水解纤维蛋白原－－凝聚体内：水解纤维蛋白、抑制血小板黏附聚集第33页,共81页，2024年2月25日，星期天激活第Ⅹ因子作用园斑蝰蛇激活第Ⅹ因子（磷脂、因子V、Ca）－－凝血酶原激酶，凝血酶原－－凝血酶纤维蛋白原－－纤维蛋白－－DIC－纤维蛋白溶解－－全身出血肝素可阻断反应（抑制凝血酶）－－治疗作用第34页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒酶卵磷脂酶A蛋白水解酶透明质酸酶胆碱脂酶三磷酸腺苷酶磷酸二脂酶抗胆碱脂酶核糖核酸酶去氧核糖核酸酶肽链内断酶5－核苷酸酶第35页,共81页，2024年2月25日，星期天蛇毒中毒死亡原因呼吸麻痹银环蛇金环蛇眼镜蛇眼镜王蛇第36页,共81页，2024年2月25日，星期天循环衰竭蝰蛇五步蛇凝血障碍烙铁头眼镜蛇眼镜王蛇－－心脏毒－－－心衰第37页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的毒性、排毒量及人中毒致死量名称一次排毒量（mg）人致死量（mg）毒素类型金环蛇27.510神经毒银环蛇4.61神经毒眼镜蛇79.115混合毒（神经毒居多）眼镜王蛇56.1~153.712混合毒（神经毒居多）蝮蛇20.8~41.425混合毒（血循毒居多）竹叶青5.1100血循毒圆斑蝰44.442血循毒尖吻蝮59~176.125血循毒烙铁头不详48血循毒青环海蛇不详3.5神经毒第38页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇咬伤后的表现银环蛇—麻目，不痛眼镜蛇—痛、伤口发黑竹叶青—痛、肿第39页,共81页，2024年2月25日，星期天诊断

抓到或打死、看到确认综合临床表现和体征综合分析，天然乳胶凝集抑制试验（NLAIT）酶标快速诊断法帮助诊断。第40页,共81页，2024年2月25日，星期天识别头呈三角形瞳孔椭圆大毒牙尾粗短第41页,共81页，2024年2月25日，星期天有毒和无毒蛇的鉴别第42页,共81页，2024年2月25日，星期天第43页,共81页，2024年2月25日，星期天（1）毒蛇伤早期评估病情发展预测可能出现的危重情况，分辨伤口与毒蛇种类是否相符，伤口肿胀、渗血情况。对不明蛇种可根据病人症状、被咬牙痕、临床表现判断。就诊时马上开放静脉通道，同时进行血生化（肝、肾、心肌酶、凝血功能）检查。第44页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）程序化综合救治负压吸引、1‰高锰酸钾溶液对伤口进行冲洗，合理使用抗蛇毒血清。第45页,共81页，2024年2月25日，星期天关于伤口处理是否切开？结扎？参考文献：1、JudithE.Tinlinalli,GaborD.Kelen,J.StephanStapczynski.EmergencyMedicine-acomprehensivestudyGuide.5th.TheMcGraw-HillcompaniesInc.2000。第46页,共81页，2024年2月25日，星期天伤口切开不要太长以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重现象。对于血循毒毒蛇咬伤，国外学者和国内部分学者不主张切开，以免加重伤口出血及伤口感染。可用弹性绷带在伤口上端包扎，间断开放。有主张加压＋制动第47页,共81页，2024年2月25日，星期天精制抗蛇毒血清抗蛇毒血清有5种：精制抗眼镜蛇毒血清精制抗银环蛇毒血清精制抗蝮蛇毒血清精制抗五步蛇毒血清精制抗金环蛇毒血清精制抗蝰蛇毒血清（缺药）

均是单价抗蛇毒血清第48页,共81页，2024年2月25日，星期天各种抗蛇毒血清治疗剂量参考表蛇伤抗蛇毒血清剂量（U）银环蛇抗银环蛇毒血清20000金环蛇抗金环蛇毒血清10000眼镜蛇抗眼镜蛇毒血清2000眼镜王蛇抗五步蛇毒血清30000~40000

抗眼镜蛇毒血清3000~4000蝰蛇抗蝰蛇毒血清10000蝮蛇抗蝮蛇毒血清6000～12000烙铁头蛇抗五步蛇毒血清6000

或/和抗蝮蛇毒血清6000～12000竹叶青蛇抗五步蛇毒血清6000

或/和抗蝮蛇毒血清6000～12000五步蛇抗五步蛇毒血清8000海蛇抗银环蛇毒血清10000

抗眼镜蛇毒血清2000

抗蝰蛇毒血清10000注：上述剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量，可以根据病情酌量增加用量。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）程序化综合救治2%利多卡因40ml＋甲基强的松龙40mg（或地塞米松10mg）及同种抗蛇毒血清1/2支在伤口上关节环行局部封闭，伤口离关节较远时可在伤口周围局封，对伤口周围肿胀处加用自行配制的硫酸镁溶液外敷第50页,共81页，2024年2月25日，星期天合理使用精制抗蛇毒血清预防过敏反应：一般都要求作皮试。易出现“假+”、“假-”，“分段稀释静滴法”：抗蛇毒血清加入GS250ml中，头20-30分中慢滴（30ml/h），如无反应则用2小时快速静滴完，

第51页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）程序化综合救治开放双静脉通道，抗过敏和抗毒治疗同时进行一条静滴抗蛇毒血清，另一条先静注甲基强的松龙125mg-250mg，另250mg-375mg加在抗蛇毒血清中一起静滴（无甲基强的松龙时予地塞米松10mg-20mg代替）同时肌注苯海拉明20mg第52页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）程序化综合救治就诊早，未出现全身症状用1-2剂量（安培）已有全身症状先给2-3剂量后加强观察，症状渐加重1-2小时内追加1-2个剂量一般24小时总量不超过5个剂量。成人与小孩用量相同。第53页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）程序化综合救治对引起呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC等即置于急诊ICU进行专门抢救（如气管插管机械通气、血液透析等）。第54页,共81页，2024年2月25日，星期天中医方面

季得胜蛇药、南通蛇药、新会蛇伤药酒、祁门蛇药片、泉州蛇药、武夷山蛇药、熊山蛇药、青龙蛇药片、梧州蛇药等第55页,共81页，2024年2月25日，星期天伤口溃疡防治方面

血循毒毒蛇伤口不要随便扩大伤口，以免加重毒素循环、伤口感染不主张伤口切开，可用有一定弹性绷带在伤口向心处包扎，间断开放，即使切开也不要太深太长伤口处理时注意负压吸引，冲洗，同时边冲洗边由伤口向心处向伤口方向挤。第56页,共81页，2024年2月25日，星期天伤口溃疡防治方面

以前：胰蛋白酶作伤口向心处环型封闭，现在：主张用相应的抗蛇毒血清在伤口向心处环型封闭。第57页,共81页，2024年2月25日，星期天伤口溃疡防治方面

喜疗妥涂肿胀部位，20%硫酸镁湿敷+红外线照射，使用糖皮质激素，如地塞米松、甲基强的松龙等，20%mannital，必要时可用白蛋白减轻伤肢肿胀。对肿胀部位切开减压，第58页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇伤致心力衰竭的治疗

常见于血循毒或混合毒的毒蛇伤，引起中毒性心肌炎，导致心力衰竭。强心、利尿外，大量维生素C、激素、参脉注射液、654-II治疗，果糖等营养心肌药物。第59页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇伤致DIC的治疗

常见于血循毒蛇伤，出血、溶血，急性肾功能衰竭，是血液净化的禁忌症，主要以预防为主。输血小板或纤维蛋白,补充凝血因子，首选新鲜血浆或全血。第60页,共81页，2024年2月25日，星期天毒蛇伤致MODS的治疗

常见于血循毒，死亡率很高。休克、DIC、急性肾功能衰竭，昏迷、呼吸衰竭、肝功能损害、心功能损害等。必须采取综合措施，如呼吸机支持，抗休克，积极治疗DIC，大脑、心、肝脏器保护，大量激素。有溶血时可补碱以碱化尿液。第61页,共81页，2024年2月25日，星期天关于呼吸机通气

神经毒或含神经毒的混合毒类呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭。必须当机立断气管插管，用呼吸机人工通气。一般不用气管切开。第62页,共81页，2024年2月25日，星期天关于“假性脑死亡”问题探讨

见于神经毒或含神经毒的混合毒类深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸。临床表现类似脑死亡，积极抢救会恢复正常，有专家称为“假性脑死亡”。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点治疗原则：伤口处理，用抗蛇毒血清，利尿，保护脏器，对症处理。 每种毒蛇伤原则上都必须用单价的同种精制抗蛇毒血清，某些目前没生产的蛇毒血清可按其作用原理、科属等联合用药。第64页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点银环蛇：神经毒，容易引起呼吸肌麻痹，出现呼吸衰竭。关键是及时呼吸支持，气管插管，用呼吸机通气维持到有自主呼吸为止。第65页,共81页，2024年2月25日，星期天神经毒眼睑及瞳孔改变第66页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点眼镜蛇：混合毒，以神经毒为主伤口肿胀，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，容易出现心肌炎，多种酶增高。呼吸支持，伤口处理，防止溃烂出现，注意保护心肌。第67页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点泰国眼镜蛇：虽然同是眼镜蛇，但由于地域不同，其毒素抗原也有差异，抗眼镜蛇毒血清联用抗银环蛇毒血清第68页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点眼镜王蛇：治疗同泰国眼镜蛇。第69页,共81页，2024年2月25日，星期天各种毒蛇的某些特点蝰蛇：血循毒，易引起DIC、急性肾功能衰竭、MODS。为防治肾功能衰竭，用654-II、5%sodbicarbonate，、lasix+20%mannital、必要时腹膜透析、血液透析。第70页,