血液学读片白血病

关于血液学读片白血病病例1第2页,共110页，2024年2月25日，星期天患者女44岁一个月前无明显诱因出现乏力，休息后不能缓解，伴轻度头晕。三日前出现发热，多为下午，最高达37.2℃，可自行缓解。体格检查：贫血貌，左颈部可及一黄豆大小淋巴结，有压痛可推动。胸骨压痛（－）。脾肋下三横指，心肺（－），双下肢不肿。第3页,共110页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规：WBC52.73×109/L，RBC2.87×1012/L，Hb79g/L，Plt690×109/L。LDH1342U/L。B超：肝、脾肿大。

第4页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血涂片第5页,共110页，2024年2月25日，星期天第6页,共110页，2024年2月25日，星期天第7页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血白细胞分类可见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞，易见3～5个成群分布的小巨核细胞。原始细胞58%，中幼粒细胞1%，N8%，L5%，M1%，淋巴样小巨核细胞27%。分类100个白细胞见中晚幼红细胞2个。第8页,共110页，2024年2月25日，星期天第9页,共110页，2024年2月25日，星期天第10页,共110页，2024年2月25日，星期天第11页,共110页，2024年2月25日，星期天第12页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓涂片第13页,共110页，2024年2月25日，星期天第14页,共110页，2024年2月25日，星期天第15页,共110页，2024年2月25日，星期天细胞化学染色POX（－）CE（－）ANAE（0~+）；+NaF（－）PAS：部分细胞呈粗颗粒状（+）

第16页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓有核细胞分类原始细胞36.5%，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，少数细胞胞浆内可见空泡，核染色质较细致，着色稍浅，核仁显隐不一；巨核细胞46.0%，均为淋巴样小巨核细胞，以原始及幼稚阶段为主，大部分细胞可见产血小板，胞浆少量至丰富，易见伪足状突起，核染色质细致至粗糙，着色稍深。可见成团成片分布的巨核细胞群及血小板。第17页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓诊断考虑为：1.AML-急性粒细胞巨核细胞白血病（或急性淋巴细胞巨核细胞白血病）

2.AML-M7待排。第18页,共110页，2024年2月25日，星期天第19页,共110页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断骨髓流式细胞仪免疫表型分析：异常细胞约占有核细胞的52%，表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD38、CD4，CD41a，CD42b。BCR/ABL（Major）融合基因检测：阳性。染色体核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11），-C，+Mar。第20页,共110页，2024年2月25日，星期天临床最后诊断慢性粒细胞白血病急性髓系变（急性粒细胞巨核细胞白血病）Ph（+）BCR/ABL（+）

第21页,共110页，2024年2月25日，星期天讨论CML急变期细胞类型较复杂大部分为急性髓系白血病变（AML），骨髓像类似AML－M1或M2的形态特征，但通常有嗜碱性粒细胞增多。其他类型的急性变主要有：急性淋巴细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性粒淋混合细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病及急性全髓细胞白血病变。第22页,共110页，2024年2月25日，星期天有些CML病人的慢性期较短或隐匿，未能察觉到慢性期，初诊时已经为CML急性变。约有2%的AML出现Ph染色体阳性，称为Ph（+）AML，有作者认为是CML急变期，也有认为是一种特殊类型的AML，尚存在争议。

第23页,共110页，2024年2月25日，星期天病例2第24页,共110页，2024年2月25日，星期天患者，女，29岁。于2002年诊断为CML给予干扰素治疗，间断口服羟基脲。第25页,共110页，2024年2月25日，星期天2009年06月，因右踝关节肿胀、伴疼痛。就诊于当地医院骨髓穿刺细胞学检查提示：慢粒急变为AML-M7。而转入我院。既往史：12岁因脾脏破裂，行脾脏大部分切除手术。第26页,共110页，2024年2月25日，星期天体格检查全身粘膜无黄染以及出血点。双颌下、颈部、腋窝/左腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结。无胸骨压痛，肝肋下6cm，左上腹肋弓下触痛。腹部B超：肝脏肋下6.0cm;残端脾脏未见占位性病变。

第27页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血细胞检查：WBC123×109/L，RBC2.14×1012/L，Hb79g/L，PLT132×109/L外周血白细胞分类（%）：原始细胞32、巨核细胞17。见较多原始细胞及淋巴样小巨核细胞。第28页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞形态学检查：①原始粒细胞20%，胞体大小不等，胞浆少量至中等量，染蓝色。部分细胞核形不规则有凹陷、扭曲等。核染色质均匀细致,核仁显隐不一。②幼红细胞占21.5%，大部分细胞类巨幼变，易见点彩红细胞。③巨核细胞占21%，均为淋巴样小巨核细胞，其中原始巨核6%，幼巨2.5%，颗粒巨2%，产板巨10.5%。第29页,共110页，2024年2月25日，星期天细胞化学染色：MPO：（7%+）（原始细胞）CE：（27%+）/NEC

ANAE：(40%+)/NECPAS：（部分细胞粗颗粒+）。

第30页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓结果：髓象符合：CML急性变考虑：急性粒细胞、巨核细胞白血病变。第31页,共110页，2024年2月25日，星期天流式细胞术检测骨髓异常细胞免疫表型：原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的20%，表达HLA-DR、CD2、cCD3、CD9、CD13、CD123、CD33、CD34、CD38、CD56、CD71。CD45阴性区域细胞约占有核细胞的39%，其中SSC较小，CD71阳性细胞约占18.5%，考虑为有核红细胞；其余细胞表达CD9、CD41a、CD61，考虑为巨核细胞来源细胞，比例增高。髓系细胞约占有核细胞的37%，其中粒细胞区域部分细胞表达CD56、考虑存在分化异常。淋巴细胞比例降低。第32页,共110页，2024年2月25日，星期天染色体检查：44－46XX，t(9；22)(q34；q11)。RT-PCR检测:

bcr/abl基因(＋)第33页,共110页，2024年2月25日，星期天最后诊断：慢性粒细胞白血病急性变—急性前髓系/NK-巨核细胞混合型白血病

第34页,共110页，2024年2月25日，星期天病例3第35页,共110页，2024年2月25日，星期天患者，女，34岁半月前，无明显诱因出现头昏、乏力、心慌症状，近几日症状加重。当地医院查：WBC5.9×109g/L，Hb42g/L，PLT67×109g/L。而入我院，以“两系减少待查”收住院。起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力减轻。第36页,共110页，2024年2月25日，星期天体格检查：T38.0℃，重度贫血貌，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结无肿大。B超：肝右肋下约2㎝，质地欠均，脾脏稍厚。WBC3.75×109/L，RBC2.26×1012/L，Hb64g/L，PLT59×109/L血VitB12：461ng/L；叶酸：14.5ng/ml(正常)Ret2.1%

第37页,共110页，2024年2月25日，星期天第38页,共110页，2024年2月25日，星期天第39页,共110页，2024年2月25日，星期天第40页,共110页，2024年2月25日，星期天流式细胞术免疫表型分析

1.原始细胞向髓系延伸分布区域，异常细胞群体约占有核细胞的47%，表达：HLA-DR（17.40%），CD13（36.42%），CD11b（20.61%），CD33（41.59%），CD34（10.46%），CD38（27.27%），CD117（14.37%），CD56（13.91%），CD15（33.33%），MPO(30.85%),2.有核红细胞区域细胞约占有核细胞的43%，表达Gly-A(32.14%)，CD71（32.58%）提示急性髓系细胞白血病（M6可能）。第41页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞化学染色POX：42%+，CE：22%+，ANAE：幼红细胞+，+NaF（-）PAS：部分细胞粗颗粒+第42页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓有核细胞分类原始粒20.5，早幼粒0.5，中幼粒3.0，晚幼粒5.5，干状2.0，分叶0.5原始红21.0，早幼红10.5，中幼红10.0，晚幼红8.0淋巴15.5，浆细胞2.0，单核0.5，网状细胞0.5诊断：AML-M6C第43页,共110页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断第44页,共110页，2024年2月25日，星期天M6各亚型的分类标准

WHOM6b（纯红系白血病）或幼红细胞过多性MDS（纯红系型）：不成熟的红系细胞增生（占骨髓细胞≥80%），无原始粒细胞。ANC：全部有核细胞

NEC：非红系细胞EC：红系细胞﹡可为原幼单核细胞，或原始粒细胞+原幼单核细胞M6aM6bM6c原始粒细胞﹡

≥20%/NEC＜20%/NEC≥20%/NEC原始红细胞＜20%/EC≥20%/EC≥20%/EC有核红细胞≥50%/ANC第45页,共110页，2024年2月25日，星期天Mazzella等比较3种亚型，发现：临床预后及对化疗药物反应性，三者之间存在着显著差异，性别、年龄等方面无显著差别。建议按新的分型方法对红白血病进行分类。第46页,共110页，2024年2月25日，星期天M6a

原始粒细胞和/或原幼单核细胞≥20%/NEC红系原始细胞仅为异常增生（病态造血）,并无明显分化或成熟障碍；骨髓幼红细胞总数虽超过50%(ANC),但原始红细胞比例却远低于30%(EC)。故，M6a的红系并非白血病性改变。第47页,共110页，2024年2月25日，星期天M6b红系恶性增生，原始红细胞≥20%/EC，原始粒细胞＜20%/NEC。M6c存在着红系与粒系早期前体细胞的双重分化阻滞；是同时累及红系与粒系的造血系统恶性肿瘤。第48页,共110页，2024年2月25日，星期天有作者提议：M6a称为急性粒和(或)单核细胞白血病伴异常幼红细胞增多M6b称为急性红细胞白血病M6c称为急性粒红细胞白血病这样的称呼似乎更能反映疾病的本质、更逼近急性白血病的原始概念。第49页,共110页，2024年2月25日，星期天病例4第50页,共110页，2024年2月25日，星期天患者，女，53岁头昏，乏力两年，加重半年当地骨穿检查，怀疑为“毛细胞白血病”。第51页,共110页，2024年2月25日，星期天PE：神志清楚，稍消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤无新鲜出血点，胸骨压痛（-），脾脐下三指。WBC10.6×109/L，RBC4.01×1012/L，Hb111g/L，PLT93×109/L。LDH：171U/L（114-240U/L）B超：1.双侧掖窝，腹股沟淋巴结肿大；2.肝大，巨脾。骨髓染色体：46，XX。第52页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血涂片红细胞轻度大小不等淋巴细胞占62%，43%的淋巴细胞可见毛状突起血小板散在易见。

第53页,共110页，2024年2月25日，星期天第54页,共110页，2024年2月25日，星期天第55页,共110页，2024年2月25日，星期天第56页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓细胞学

骨髓有核细胞增生活跃粒系占39.5%，幼红细胞占13.5%淋巴细胞占46%，正常形态的淋巴细胞占6.5%，39%的淋巴细胞胞浆有伪足状突起或呈锯齿状或散乱不齐，大部分细胞可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质较致密见巨核细胞7个/片，血小板易见。

诊断：考虑为HCL第57页,共110页，2024年2月25日，星期天本例骨髓流式细胞术免疫分型：淋巴细胞约占有核细胞的30%，表达HLA-DR（24.34%），CD19（23.72%），CD20（22.88%），CD22（23.98%），CD11c（22.36%），CD25（－）提示：B淋巴细胞比例增高。电镜：变异型多毛细胞白血病第58页,共110页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断HCL变异型HCL单核细胞减少+－TRAP染色+++±

免疫表型CD22+++++CD11c+++++CD25++－

CD103（Bly-7）++±第59页,共110页，2024年2月25日，星期天临床最终诊断变异型多毛细胞白血病第60页,共110页，2024年2月25日，星期天第61页,共110页，2024年2月25日，星期天第62页,共110页，2024年2月25日，星期天病例5第63页,共110页，2024年2月25日，星期天患者，女，14岁3天来无明显诱因出现发热，乏力，牙龈及右鼻出血，无骨痛，无咳嗽，腹痛。WBC68.07×109/L，RBC2.74×1012/L，Hb75g/L，PLT11×109/L。第64页,共110页，2024年2月25日，星期天体查：神志清楚、贫血貌，注射部位及双下肢可见淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大胸骨下段压痛，肝右肋下4cm。外院骨穿：原单46.5，幼单41.5，单核5.0。意见：考虑为AML-M5b第65页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓涂片第66页,共110页，2024年2月25日，星期天第67页,共110页，2024年2月25日，星期天第68页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血涂片第69页,共110页，2024年2月25日，星期天第70页,共110页，2024年2月25日，星期天第71页,共110页，2024年2月25日，星期天细胞化学染色MPO：（+++—++++），CE：（-），ANAE：（++—+++），+NaF（-），PAS：细颗粒状阳性第72页,共110页，2024年2月25日，星期天第73页,共110页，2024年2月25日，星期天第74页,共110页，2024年2月25日，星期天第75页,共110页，2024年2月25日，星期天第76页,共110页，2024年2月25日，星期天第77页,共110页，2024年2月25日，星期天第78页,共110页，2024年2月25日，星期天第79页,共110页，2024年2月25日，星期天第80页,共110页，2024年2月25日，星期天骨髓有核细胞分类：原单46.5，幼单41.5，单核5.0

外周血白细胞分类：原单50，幼单33，单核10

诊断：1.AML-M5b2.AML-M3v待排第81页,共110页，2024年2月25日，星期天支持AML-M5的依据：1细胞核形不规则2MPO阳性、CE阴性、ANAE+—++不支持AML-M5的依据：1细胞核形过于怪异，有的呈芽瓣状2MPO阳性过强第82页,共110页，2024年2月25日，星期天支持AML-M3v的依据：1细胞核形不规则，有的呈芽瓣状2MPO强阳性不支持AML-M3v的依据：CE阴性、ANAE+—++第83页,共110页，2024年2月25日，星期天流式细胞术免疫表型分析原始细胞向髓系延伸分布区域可见异常细胞群体约占有核细胞的95%，表达CD13，CD33，CD34，CD38，CD4，CD2，CD7，MPO.符合：急性髓系细胞白血病免疫表型。

第84页,共110页，2024年2月25日，星期天29/11，DIC：APTT23.2s，PT15.4s↑，Fbg1.231g/L↓D-D1.313mg/L↑，FVⅢ：216.6%↑5/12，DIC：PT13.7s↑，AT24.0s↑，Fbg1.191g/L↓，D-D0.625mg/L↑，FVⅢ60.6%↓

PML/RARa融合基因：（+）

第85页,共110页，2024年2月25日，星期天M3v的3种变异易位t（11，17）（q23；q21）PLZF/RARα

t（5；17）（q23；q12）NMP

/RARα

t（11，17）（q13；q21）NuMA/RARα

PLZF早幼粒细胞白血病锌指基因NMP核磷酸蛋白基因NuMA核基质相关基因RARα维甲酸受体α基因第86页,共110页，2024年2月25日，星期天另有少数病例在基因水平上虽然仍可检测到PML/RARA融合基因，但核型检测的结果表现为复杂的核型异常或插入易位。第87页,共110页，2024年2月25日，星期天M3v的常见典型形态特征1.外周血中白血病细胞几乎都是双叶、多叶、肾形核形；2.多数细胞胞浆内没有颗粒或只有少量细小嗜天青颗粒，含有柴捆状Auer小体的细胞很少。3.少数细胞具有典型M3型细胞的全部胞浆特征。忽略了这部分细胞，很可能被误诊为不典型单核细胞白血病。4.上述不典型形态学表现主要见于外周血，骨髓细胞的形态学表现比较接近于典型类型M3表现。第88页,共110页，2024年2月25日，星期天几种M3v细胞形态学差异最早报道的M3v都有APL形态特点，但t（11，17）（q23；q21）PLZF/RARα

组有一些形态学差异，表现为细胞核形态规则，颗粒多，常无Auer小体，假Pelger-Huet核的细胞数增多及MPO强阳性。这些特点可作为APL的一组形态学独立的疾病。t（5；17）（q23；q12）NMP

/RARα以多颗粒的早幼粒细胞为主，少颗粒的早幼粒细胞少见，光镜不见Auer小体。第89页,共110页，2024年2月25日，星期天外周血涂片再阅片第90页,共110页，2024年2月25日，星期天第91页,共110页，2024年2月25日，星期天第92页,共110页，2024年2月25日，星期天最终诊断AML-M3v（CE活性显著减低）但因染色体未做，不知其核型的变异状态。第93页,共110页，2024年2月25日，星期天病例6第94页,共110页，2024年2月25日，星期天第95页,共110页，2024年2月25日，星期天第96页,共110页，2024年2月25日，星期天第97页,共110页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断第98页,共110页，2024年2月25日，星期天M3亚型国外：M3M3v