中国痴呆与认知障碍的诊治指南

中国痴呆与认知功能障碍诊治指南〔一〕 痴呆诊断流程证据分级：Ⅰ级：有力的的临床争论，人群具有代表性，结果评价明确牢靠；或者基于以上资料的系统性综述。满足一下条件：a随机、盲法b.主要观看指标明确c纳入标准和排解标准明确d脱失率低，不会造成结果的偏倚e明确描述人群基线期的特征，而且基线期的特征在治疗组和比照组匹配。Ⅱ级：前瞻性的、匹配的队列争论，人群具有代表性，结果评价明确牢靠，符合以上Ⅰ级证据中的a-e点；或者一个随机、比照争论，人群具有代表性，但不符合a-e中的某一条件。III级：其他比照争论〔包括描述明确的自然病程比照争论或自身对照争论〕人群具有代表性。IV级：非比照争论，病例分析，个例报道，专家意见。推举强度：A级〔结果确定：至少1Ⅱ级证据B级〔结果很可能：至少1个有说服力的Ⅱ级证据，或大量的III级证据C级〔结果可能：至少2个有说服力的III级证据。专家共识：不符合上述推举标准，但与临床治疗严密相关的争论结论诊断思路明确痴呆，排解意识障碍，谵妄，排解假性痴呆〔抑郁等所致〕以及短暂的意识混乱和智能下降〔药物、毒物等导致〕等前方可确立诊断。痴呆类型〔病因诊断：皮质性特征还是皮质下特征有无多发性缺血发作特征有无运动障碍有无明显情感障碍有无脑积水依据临床表现，日常力气受损状况，认知评估等确定痴呆的严峻程度。常用临床痴呆评定量表〔CDR〕或总体衰退量表〔GBS〕做出严峻程度的诊断。补充：多发生于51～60多发生于51～60岁男性，隐袭起病，渐渐加重，于发病后2～3年内消灭以下病症。精神病症：渐渐消灭性格转变，记忆力减退，智能衰退，很少至严峻痴呆。核上性眼球运动障碍：主要表现为对称性眼球垂直运动障碍。最早为向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最终不能水平运动，眼球同定于正中位，瞳孔多缩小，对光反射存在。辐辏反射障碍，呈玩偶眼现象。锥体外系病症：颈部肌张力障碍为本病重要病症。消灭颈部过伸、仰脸、下颏突,步态不假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增加，腱反射增加，可消灭脊髓小脑变性症〔英文名称：spinocerebellarataxia〕是以运动失调为主要病症，病理学上是脊髓小脑变性症〔英文名称：spinocerebellarataxia〕是以运动失调为主要病症，病理学上是要特征。痴呆皮质性特征皮质下特征阿尔茨海默病皮克病等无明显缺血发作多发堵塞性痴呆运动障碍无运动障碍椎体外系综合征痴呆明显情感障碍无明显情感障碍帕金森病痴呆慢性进展性舞蹈病痴呆肝豆状核变性痴呆进展性核上性麻痹痴呆脊髓小脑变性痴呆抑郁性痴呆综合征脑积水无脑积水脑积水痴呆慢性意识混乱状态代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他中国痴呆与认知功能障碍诊治指南〔二〕 痴呆分型及诊断标准原发神经系统疾病导致的痴呆:A感染性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘痴呆病因分类 神经系统以外疾病所致痴呆系统性疾病所致痴〔甲状腺功能低下、维生素缺乏〕和中毒性痴呆〔酒精中毒、药物慢性中毒〕同时累及神经系统及其他脏器疾病导致的痴呆：艾滋病、梅毒、肝豆状核变性皮质性痴呆：AD、额颞叶变性按病变部位分类 皮质下痴呆：锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆皮质及皮质下混合性痴呆多发性梗死性痴呆感染性痴呆中毒和代谢性脑病其他痴呆：脑外伤后、硬膜下血肿痴呆依据治疗效果 可治性痴呆〔可逆性：正常颅压脑积水、甲状腺功能低下、维生素缺乏、炎症、感染、肿瘤、外伤、中毒、代谢特别〔不行逆性性老年前期痴呆国际上习惯依据发病年龄是否超过65岁依据起病的年龄分类 老年期痴呆我国有学者建议依据国情将老年人的年龄分界定为60岁依据病情的轻重分类：轻度、中度、重度依据疾病的病程分类：临床前期〔无病症、临床无痴呆期、临床痴呆期散发性者遗传性者：遗传性AD、遗传性帕金森病伴痴呆、遗传性额颞叶痴呆、CADASIL、亨廷顿病〔HD〕依据疾病的遗传分类： 苍白球黑质变HS肝豆状核变性线粒体脑病、遗传性共济失调、脑白质养分不良、遗传性朊蛋白简便临床分类：

伴有其他疾病的痴呆：HIV感染、内分泌疾病、慢性脑膜脑炎、肝豆状核变性、脑缺氧、伴癌的边缘系统脑炎、重金属中毒、透析性脑病伴有其他体征的痴呆：HD、多发性硬化、脑白质病、代谢性脑病、朊蛋白病、小脑性共济失调、痉挛性瘫痪、皮质基底节变性〔CBD、进展性PSPPDDAL〔MID、脑肿瘤、外伤、路易体痴呆〔DL、多灶性白质脑病PMNPH统脑血管炎以痴呆为突出表现的痴呆：pick痴呆、AD、进展性失语、额颞叶痴呆〔FTD〕依据诊断的牢靠性分类：确定的、很可能的、可能的〔可疑的〕痴呆。二诊断标准痴呆诊断标准：ICD-10：世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版，标准具有较好的稳定性，不同的国家、不同诊断者间全都性较好DSM-Ⅳ:痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而争论觉察与DSM-Ⅳ标准类似的DSM-IIIR记忆力减退、其他认知力气减退、认知衰退足以影响认知功能、排解意识障碍、谵妄等导致的上述病症。AD的诊断标准：NINCDS-ADRDA〔语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证明，而DSM-Ⅳ-RDSM-Ⅳ-R〔美国精神疾病诊断与统计手册第Ⅳ版标准〕要求记忆或认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持标准，而非必需条件。NINCDS-ADRDA从不同程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD,还列出了支持的诊断和排解的诊断。包括以下内容：首先符合痴呆的标准痴呆的发生和进展符合AD的特征：潜隐性起病、进展性恶化c排解其他缘由所致的痴呆血管性痴呆诊断标准DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默症诊断和治疗中心〔ADDTC〕标准、美国神经病学语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会〔NINDS-AIREN〕标准。DSM-Ⅳ标准要求有神经系统病症及体征和试验室提示的脑血管病变证据ICD-10标准要求有神经系统体征及病史、体检或检查提示的脑血管证据〔卒中史或脑梗死证据，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是“斑片状”的。ADDTC2明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及确定严峻程度的影像学证据，3额颞叶痴呆、路易体痴呆DL(PDD)1年内消灭痴呆诊断为DLB，1年后消灭痴呆考虑PDD.[推举]1.痴呆诊断推举使用DSM-Ⅳ标准或ICD-10[B2.ADNINCDS-ADRDA[B2023NINCDS-ADRDA诊断标准3.VaD临床推举ADDTC可能的VaD争论中推举使用NINDS-AIREN，以保证特异性。[B级推举]4.FTD〔额颞叶痴呆〕Neary1998[B2023年国际额颞叶痴呆和pick的诊断敏感度和特异度的证据。[专家共识]DLB〔路易体痴呆〕2023〔B〕PDD〔帕金森病痴呆〕2023年国际运动障碍学会PDD中国痴呆与认知功能障碍诊治指南〔三〕 神经心理评估量表选择病症一、认知功能评估〔一〕总体认知评估：推举MMSE用于痴呆的筛查[A级推举]推举DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访[B级推举]推举ADAS-cog用于ADVaD药物的疗效评价[B级推举]〔二〕记忆力评估的量表选择：记忆分为工作记忆：对信息进展临时性加工储存情景记忆：有关生活情景的实况记忆语义记忆：对词语意义和一般学问的意义内隐记忆：不需要有意识记而获得的技术、操作等。情景记忆：记忆评估主要集中于情景记忆，要通过学习和延迟回忆，如Rey听觉词语学CaliforniaWHO-UCLA。检查内容包括瞬时记忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、存储和提取3个根本过程。Rey听觉词语学习测验 痴呆与抑郁Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合冷淡量表 AD和帕金森病痴呆韦氏记忆量表规律记忆分测验 AD和VaD韦氏记忆量表规律记忆分测验和图形拼凑分测验 AD和路易体痴呆语义记忆：语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现，所以还应当重视对语义记忆的评估〔评估词、物、概念、图片、动作的意义。AD患者存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。推举：记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对全部患者进展记忆力评估[A级推举]记忆力评估应包括情景记忆和语义记忆[B级推举]〔三〕执行功能评估的量表选择执行功能指有效地启动并完成有目的的活动的力气，是一简洁的过程，涉及打算、启动、挨次、运行、反响、决策和推断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移、反响抑制等。侧重执行功能不同环节的测验：抽象概括力气：韦氏成人智力气表相像性亚测验、图片完成亚测验；Mattis痴呆量表的始动-保持分测验；A、数字符号测验、Stroop测验A局部、数字排序测验、字母或图形删除测验等；推断力：韦氏成人智力气表领悟亚测验；推理和转换力气：威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；对干扰的抑制力气：Stroop测验C局部；解决问题的力气：Rey简洁图、伦敦塔测验和迷宫测验等。执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对全部痴呆患者进展〔专家共识〕对皮质下性痴呆的认知评估应包括执行功能检查〔C级推举〕〔四〕语言评估的量表选择AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者消灭查找适宜词语困难、言语空洞无物、理解力气轻度受损，消灭书写障碍。随病情进展，阅读和书写力气进一步减退。至重度，患者消灭刻板语言，最终进展为沉默。VaD患者由于梗死部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。进展性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶Broca流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法语言空洞、缺乏实词，消灭赘语。失语常用检查方法包括波士顿命名测验、词语流畅性测验，更具体的测验包括Token测验、北京医科大学第一医院汉语成套测验〔ABC〕和北京医院汉语失语症检查法等。此外，MMSE、ADAS-cog、韦氏智力气表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。其中ABC6项功能，可对失语进展系统的评价，依据表现可以确定失语类型，有助于医师进展定位和定性诊断。[推举]语言障碍是痴呆认知病症的主要表现之一，尽可能对全部痴呆患者进展语言功能评估。〔专家共识〕对语义性痴呆和进展性非流利性失语的患者应进展语言评定〔C级推举〕〔五〕运用评估的量表选择失用症，在无理解困难、无运动障碍的状况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。观念性失用：常由双侧大脑半球受累引起的，对简洁精细动作失去正确概念，导致患者不能把一组简洁精细动作按规律次序分解组合，使得各个动作前后次序混乱，目的错误，无法正确完成整套动作。观念运动性失用：多位于优势半球顶叶：在自然状态下，患者可以完成相关动作，可动作，但给他苹果则自然会去咬肢体运动性失用：病变多位于双侧或对侧皮质运动区，主要表现为肢体，通常为上肢琴、书写和编织构造性使失用：病变多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。对空间分析和对动作概念化的障碍。穿衣失用：病变位于非优势侧顶叶，丧失了习惯而生疏的穿衣操作力气。验，韦氏智力气表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验。[推举]失用是痴呆的常见病症，尽可能对全部痴呆患者进展运用功能的评估〔专家共识。对皮质基底节变性患者应进展运用功能的评定〔C级推举。〔六〕视空间和构造力气评估的量表选择2大类：一为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。视空间构造技能的常用测验：临摹穿插五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith简洁图形测验。韦氏成人智力气表〔WAIS〕积木测验和重叠图形测验等。视空间构造功能是痴呆的常见病症，尽可能对全部痴呆患者进展该功能的评估〔C级推举。额颞叶痴呆<AD<路易体，临摹穿插五边形可区分路易体痴呆和AD患者。二、精神和行为病症评估的量表选择精神行为病症指痴呆患者消灭的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为病症BPS冲动攻击、怪异行为、饮食障碍、性行为特别等。痴呆伴随的躯体疾病可能引起或加重BPSD,如肺部感染或泌尿系感染，肝肾疾病等，BPSD些抗心律失常的药〔磷酸双异丙吡胺〔雷尼替丁、冷静催眠药都可导致痴呆患者消灭精神病症。评估痴呆的精神行为病症〔BPSD〕常用：阿尔茨海默病行为病理评定量表BEHVE-ACohen-Mansfield激越问卷CMA〕和神经精神病症问卷〔NP需要依靠知情者供给的信息进展评定。[推举]：评估精神行为病症有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价，推举对全部的患者进展〔B级推举。应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为病症〔专家共识。应当考虑到伴随的躯体疾病或药物副作用可能是导致BPSD的缘由〔专家共识。三、日常力气评估的量表选择日常力气包括根本日常力气和工具性日常生活力气。根本日常力气：前者指独立生活所必需的根本功能，如穿衣、吃饭、如厕等工具性日常生活力气：简洁的日常或社会活动力气，如出访、工作、家庭力气等轻度痴呆患者可造成简洁日常力气损害中度患者根本日常力气减退，不能完全自理重度患者日常力气完全丧失日常力气评估在认知障碍和痴呆的诊疗中具有重要的作用：1.确定患者有无认知障碍或者痴呆2.监测病情的进展3.评价治疗效果4制定或调整护理打算5.了解患者的残存力气，通过促进剩余力气提高生活质量。评估日常力气常用量表：阿尔茨海默病协作争论日常力气气表ADCS-ADLawton工具性日常活动力气气表、社会功能问卷〔FA、进展性恶化评分〔PD〕和痴呆残疾评估DA。其中FAQ患者日常力气气表ADCS-ADL-sever。[推举]由认知障碍导致的日常力气减退时诊断痴呆的必需条件，简洁日常力气的减退亦有助MCI的诊断，应当对全部患者进展日常力气的评定〔A级推举。临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动力气〔专家共识。对日常力气的评估应当使用标准的量表，并定期复查6个月，以了解病情的进展及〔专家共识。中国痴呆与认知功能障碍诊治指南〔四〕关心检查及其选择一、体液检测血液及尿液检查全血细胞计数、红细胞沉降率 恶性贫血血电解质、血钙 电解质紊乱血糖 低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒血肝肾功 肝性脑病、尿毒症甲状腺素水平 甲状腺功能低下、桥本脑病维生素B12 代谢性脑病梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体 感染性脑病血清学生化标志物始终是痴呆与认知障碍的争论热点AD的常见血清学生化标志物包括淀粉样蛋白〔Aβ蛋白，Aβ自身抗体，血小板淀粉样前体蛋白亚型〕脑脊液检查液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和〔或〕蛋白电泳检查。ADCSFT-tau〔tau蛋白〕,P-tau〔tau蛋白〕,Aβ42降低〔β淀粉样蛋白〕检测[B级推举]对快速进展性痴呆推举进展CSF14-3-3蛋白检测二、.影像学检查A头CT:AD:脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟增宽，后者表现侧脑室扩大，脑室角变钝。萎缩主要表现在颞叶、脑白质及脑灰质。CT难以准确显示海马构造，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查BMRI:①AD患者早期特异性标志：海马萎缩。内颞叶构造测量有效区分轻度AD及正常的老年人。在内颞叶构造测量指标中，以海马和内嗅皮质最重要。AD最早病变在内嗅皮质，然后累及海马。痴呆患者不伴有上内侧颞叶萎缩应警觉路易体痴呆。功能性磁共振争论显示ADSPECT和PET大致相当。MR波普〔MRS〕能争论活体特定区域脑组织代谢状态：AD患者颞顶叶乙酰天冬氨酸〔NAA〕水平下降，肌醇〔MI〕水平上升，NAA/胆碱比值显著减小Pick病2/3及枕叶不受椎体外系神经核〔尤其是豆状核、岛叶皮质和前胼胝体受累，MRIT2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FTD③进展性核上性麻痹：中脑和第三脑室四周区域的萎缩为其主要形态学转变。轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴，称鸟嘴征。④血管性痴呆：影像学转变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。依据血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准，通过影像学特点诊断Vad牢靠性为40%-60%。[推举]对疑似痴呆患者尽可能进展构造影像检查。应用MRI〔T1、T2、FLAIR〕检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于诊断疾病预后及药物疗效〔A级推举〕功能性MRI,磁共振光谱学目前尚不推举用于痴呆常规诊断检查考价值[B级推举]C.PETSPECT正电子放射断层显像〔PET：巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶、β-淀粉样蛋白等在脑内的活性。18F-FDGPET目前最常用于探测人体内葡萄糖代谢的跟踪剂，AD患者葡萄糖代谢降低。AβPET显像是近年来快速进展起来的特异性诊断AD的成像技术。11C-PIBPET争论显示AD患者额叶、顶叶、颞叶、局部枕叶和纹状体PIB摄取明显增加。可以用于ADFTD鉴别。〔SPECT〕:PET相比，SPECT脑显像区分率较低，其对痴呆诊断的敏感性和正确性低于PET检查。AD患者主要表现为双侧对称性颞顶叶血流灌注降低。[Ⅱ级证据]FTD患者额叶脑血流低灌注，诊断敏感性及特异性为80%和65%，额叶低灌注不伴顶叶灌注对FTD81%72%FTD患者无顶叶脑血流转变，90%AD患者有顶叶低灌注，有助于两者鉴别。[Ⅱ级证据]MCISPECTMCI患者进展为痴呆的风险增高DLB 以突触前膜多巴胺转运蛋白配体 123I-FP-CIT为示踪剂的SPECT脑显像〔FP-CITSPECT，可显示黑质纹状体系统多巴胺转运蛋白活性，SPECT对诊断DLB88%100%。[推举]PET、SPECT检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断[B级推举]对痴呆患者不常规进展PET、SPECT。[专家共识]对经认真的临床评估和构造影像学检查后，仍难以明确诊断的痴呆病例，此时进展PET检查则可有助于诊断。[B级推举]D超声鉴别AD和VaD不推举用经颅多普勒超声检查。三、电生理检查脑电图〔EEG〕检查：对痴呆有确定的诊断价值AD90%可出有脑电图特别，表现为a节律减慢、不规章、消逝或波幅下降。可消灭广泛性θ波，期间混有δ波活动。CJD周期性尖波复合波特征性转变，其诊断的敏感度和特异性66%和74%。EEG作为常规认知功能损害个体的初筛评价方法的证据缺乏〔Ⅰ级证据。定量脑电图QEE〕诊断AD的敏感性及特异度高72%-98和81%-100。定量脑电图和常规EEG的比较争论觉察，定量EEG诊断痴呆的敏感度较高，尤其是在痴呆早期和轻度认知功能障碍阶段。诱发电位〔evokedpotential,EP〕和大事相关电位在痴呆的诊断中的应用很不成熟，但是作为检测认知功能较为敏感的方法，设计严谨的ERP外，ERP还可用于痴呆治疗的药效评估。ADP300埋伏期延长和波幅降低，但是P300特别还见于其他患者如精神分P300的临床意义还有赖于更敏感的检测程序。MCIP300AD有确定的推想作用，但尚需进一步争论证明。AD患者可能消灭N400埋伏期延长和波幅下降，P600缺失或降低。[推举]EEG对于鉴别正常老化和痴呆有较好的关心诊断价值，其中定量EEG对于鉴别不同种类的痴呆有确定帮助[B级推举]对于疑诊CJD患者，应进展EEG检查[B级推举]大事相关电位P300和N400呆程度的判别和预后推断有确定的帮助[B级推举]四、基因检测FAD14、1、211〔presenilin1,PS1〕基因、早老2〔presenilin2,PS2〕基因、淀粉样前体蛋白〔amyloidprecursorprotein,APP〕基因FTD致病基因：17号染色体的微管相关蛋白tau〔MAPT〕〔PRGN〕CJD患者中觉察了prion蛋白基因的突变。CADASILNotch3基因多态性相关。AD19Eε4(ApoEε4)等位基因，该基因也是轻度认知功能障碍〔MCI〕或非痴呆性认知功能损害〔CIND〕向AD转化的危急因素。需要重视的是ApoEε4携带者不愿定会成为AD〔FTD〕中携带率也很高。分拣蛋白相关受体-1〔SORL1〕基因表达或功能特别也增加晚发型AD患病的风险性。晚发型的散发性AD的发病相关基因5羟色胺受体HTR酶3NMNAT细胞粘附分子基因[推举]有痴呆家族史的痴呆患者应进展基因检测以帮助诊断[A级推举][B级推举]对有痴呆家族史的无病症人群不需要常规进展APOE和SORL1基因型检测[B级推举]ApoEε4MCI/CINDAD转化的风险，并可应用于临床争论中的疗效分析。[B级推举]基因诊断应在专业的、有资质的检测机构进展，以确保检测的准确性。[专家共识]五、其他检测组织活检：肝活检对Wilson病，皮肤、肌肉活检对CADASIL,Lafora小体疾病和线粒体细胞病；CJD患者扁桃体活检检测朊蛋白。Lafora病是一种比较少见的遗传性代谢疾病。患者体内多种组织细胞中含有多聚糖包涵体，即Lafora小体(Laforabody)，是本病的主要病理性标志。病因：Lafora痫是一种常染色体隐性遗传病，在近亲结婚者的后代中发病率较高。主要是糖原代谢特别Lafora小体。6～19-50%的患者伴有发作性视觉特别，如幻视、暗点和其他视觉病症。随着病情进展，渐渐消灭严峻的肌阵挛发作，简洁被闪光、吵闹、接触等状况诱发，并伴有严峻的认知功能障碍。诊断：疾病早期脑电图背景活动特别，有散在单个棘慢波综合和多棘慢波综合，闪光刺激常有阳性反响织内查到Lafora小体。最常用的是皮肤活检。治疗：本病目前无有效的治疗手段。在疾病的早期应用抗癫痫药物对把握发作有确定的作用。预后：本病预后不良，病情渐渐恶化，肌阵挛渐渐加重，智能减退也渐渐进展直到痴呆，患者最终卧床不起。总病2～10年。CADSIL〔cerebralartosomaldominantarteriopathwithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy)即是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一种遗传性小动脉疾病，19体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，表现为皮质下缺血大事，并导致进展性痴呆伴假性球麻痹。临床表现：1，多在35－45岁发病，多无高血压史，常有家族史。2TIA,皮质下梗死及腔隙性梗死的病症体征，可伴有头痛，痴呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁。3，CTMRI显示皮质下或脑桥的梗死灶。4，脑或者皮肤活检可见特征性血管壁变厚，血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积，检测基因突变可以确诊。2.脑组织活检脑组织活检确诊率不高，可能存在严峻的并发症，包括麻醉意外、出血、感染、甚至死亡。路易体痴呆病理路易体小体是确诊的必备条件，同时可见神经元纤维缠结Pick痴呆病理额颞叶萎缩及组织病理证明有pick小体及Pick细胞。3.嗅觉粘膜Tau病理与AD和轻度认知功能障碍患者具有高度相关性[推举]对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段明确诊断时可以承受病理活检[专家共识]消灭痴呆或认知功能损害，可选择嗅觉黏膜作为活检部位[专家共识]中国痴呆与认知障碍诊治指南〔五〕痴呆治疗〔一〕胆碱酯酶抑制剂阿尔茨海默症A功能最主要的作用机制，也是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻-中度AD患者，改善认知功能、总体印象和日常生活力气疗效精准，早期精神行为特别治疗有效〔Ⅰ级证据〕多奈哌齐、卡巴拉汀对中-重度AD也有确定治疗效果〔Ⅰ级证据〕卡巴拉汀在改善轻-中度AD精神病症效果较多奈哌齐，而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。另一项荟萃分析结果也证明多奈哌齐在副反响方面较卡巴拉汀少。血管性痴呆：多奈哌齐可用于治疗轻-中度VaD患者。多奈哌齐可改善CADASIL执行功能〔Ⅱ级证据，可改善Binswanger管性痴呆患者的认知功能〔Ⅳ级证据。帕金森病痴呆和路易体痴呆多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善DLB、PDD的认知功能，且能减轻冷淡、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神病症〔Ⅰ级证据、Ⅱ级证据。其他痴呆胆碱酯酶抑制剂治疗额颞叶痴呆无效〔Ⅱ级证据，甚至有争论提示局部FTD服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的精神行为病症。其他类型痴呆：CJD、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷性痴呆等，或因感染病毒、细菌后引发的痴呆以及亨廷顿性痴呆、正常颅压脑积水和其他因缺乏维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸的代谢性疾病并发痴呆〔即特定疾病的痴呆。这些痴呆中，尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道。用法及留意事项5mg,1次/410mg，1次/天，睡前服用。假设患者有睡眠障碍，可改为早餐前服用。卡巴拉汀：乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂，起始量1.5mg，2次/天；如43mg,,2次/4周后对此4.5mg，2次/天加兰他敏：乙酰胆碱酯酶抑制剂，并可使前烟碱受体发生变构，起始剂量5mg，2次/d,110mg，2次/天，餐后服用。AD患者使用多奈哌齐治疗无效或不能耐受副作用停药的患者，换用卡巴拉汀连续56.2%患者仍可获得较好的疗效。胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患者在服用过程中，可能消灭恶心、食欲下降等胃肠道反响。需要指出的是，假设治疗过程中消灭副作用〔恶心、呕吐、腹痛或食欲减退等〕或体重下降应将每日剂量减至患者能耐受的剂量为止。〔二〕兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚是一个对轻、中、重度AD疗效精准的药物，可有效改善患者的认知力气、全面力气、日常生活力气〔Ⅰ级证据〕美金刚可用于轻度到中度之间的VaD好，但对临床全面力气提高效果不明显。DLB2/3DLB患神病症。美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆力、执行功能、日常生活力气、心情障碍和运动功能以及全面功能。用法及留意事项：美金刚每日最大剂量20mg，为削减副作用发生，起始剂量5mg，1次/天，晨服；25mg，2次/310mg5mg4周开头服用推举的维持剂量每次10mg，2次/天。可空腹服用，也可随食物服用。美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、头痛、头晕和疲乏，以及焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。〔三〕中药干预银杏叶提取物〔EGb761〕是否防治AD尚无定论。鼠尾草提取物〔sage〕可改善轻、中度AD认知功能，并能确定程度上缓解患者激越病症[Ⅱ级证据]。此外，近有争论提示一种含有何首乌磷脂前体、维生素B6、维生素C和叶酸等成分保健食品对改善轻度AD患者记忆，尤其是单词延迟回忆和全面功能有效。〔四〕脑代谢赋活剂奥拉西坦、茴拉西坦〔五〕影响自由基代谢的药物自由基对膜的脂质氧化作用以及对蛋白、DNA的氧化作用，可导致细胞年轻死亡维生素E在数量上是大脑最主要的亲脂抗氧化剂，从前曾有争论中认维生素E可以ADADVaD患者血浆存在维生素E含量低。但随后争论则认为没有充分的证据来说明维生素E治疗AD有效。有局部前瞻性争论显示雌激素加孕激素在绝经后的妇女4年觉察有增加痴呆危急。因此抗氧化对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题。〔六〕其他尼麦角林、尼莫地平、包括麦角林碱类等扩血管药物，均无足够的证据证明对AD、VaD有治疗作用。尼莫地平可能对预防皮质下型VaD心血管大事发生有确定好处。[二级证据]他汀类曾有一些争论觉察能降低AD汀类不能有效改善痴呆认知功能障碍，也不能降低AD发病风险。阿司匹林对VaD的疗效存在争议，己酮可可碱可改善血管性痴呆整体和认知功能的〔Ⅰ级证据〕[推举]必需与患者或知情人充分地争论治疗好处及其可能消灭的不良反响[专家共识]。明确诊断为轻-中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂〔多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏〕治疗[A级]胆碱酯酶抑制剂〔多奈哌齐〕可用于治疗轻-VaD患者[B级]胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗[A级]明确诊断为中-重度AD、VaD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗[A级]。应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反响不能耐受时能消灭的不良反响。[B级]银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能对治疗AD有效，尚待进一步验证[专家共识]。轻-中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物。[专家共识]在VaD治疗中应有效地把握各种血管性危急因素〔抗高血压、抗血小板、把握糖尿病及调整血脂〕[专家共识]。二、痴呆精神行为病症治疗〔一〕痴呆精神药物的使用原则及留意事项痴呆患者精神药物的使用原则：评估用药的必要性，权衡用药利弊，慎重调整剂量坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用低起始剂量，缓慢增量，直至病症改善精神病症首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等，改善抑郁病症首选SSRI类抗抑郁药，如西酞普兰、舍曲林。存在焦虑病症者假设应用SSRI类效果不佳，可选用苯二氮卓类痴呆患者的用药留意事项：〔1〕肾脏排泄力气减退，肝脏代谢缓慢，亲热观看药物不良反响，防止药物蓄积。

留意躯体疾病和药物的相互影响锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病直立性低血压可导致跌倒冷静作用可导致呼吸抑制尽量避开多种药物联用。此外，在精神药物治疗前应明确病症类型，以便选择适宜药物。并且随痴呆的进展，精神行为病症〔BPSD〕可加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药。使用过程中必需对疗效进展认真评价并依据病情变化调整治疗方案，以防治精神药物副反响的发生〔二〕痴呆精神行为病症治疗药物治疗BPSD的目的是为了减轻患者病症，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。有争论说明，胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂具有显著改善BPSD的效果，如美金刚对中-重度AD的精神病症如妄想、激越等效果明显。因此促认知药可作为痴呆患者治疗BPSD的根底用药。抗精神病药抗精神病药对幻觉、妄想等严峻精神病性病症具有确定疗效。但是抗精神病药可增加心脑血管大事、肺部感染等严峻不良大事发生率。利培酮、奥氮平、喹硫平，近10年来才用于临床的药，副作用相对较少，安全性好〔Ⅰ级证据〕适用于老年痴呆治疗。抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂〔SSRIs〕服用便利，比较适合老年痴呆患者使用。帕罗西汀、氟伏沙明具有确定冷静作用，可确定程度上改善睡眠。氟西汀可引起失眠、激越的可能性大，适合用于伴有冷淡、思睡患者。舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性好文拉法辛对抗胆碱及心血管系统的不良反响小，耐受性也比较好，起效快SSRI类药较为安全、副作用较小，主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。抗焦虑及冷静催眠药苯二氮卓类依据半衰期长短和冷静作用的强弱，可分为：长效制剂〔20h左右〕地西泮、氯硝西泮、氟西泮中效制剂〔10h左右〕阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮短效制剂〔3h左右〕三唑仑、速眠安副作用：思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征。假设患者同时存在精神病病症和睡眠障碍，一般在睡前赐予抗精神病药，可选用冷静作用相对较强的抗精神病药如奥氮平、喹硫平。假设抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前赐予具有冷静作用的抗抑郁药，如三唑酮、米氮平。[推举]在使用促认知药物后，精神行为病症无改善时可酌情使用精神药物[A级]使用药物前与知情人商讨精神药物作用及可能消灭的不良反响，并权衡用药利弊，慎重调整剂量[[A级]精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量，直至病症改善中国痴呆和认知障碍诊治指南〔六〕——轻度认知障碍的诊断和治疗一、MCI分类、诊断标准及诊断流程〔一〕MCI分类累及的认知领域

遗忘型：前者存在记忆损害〔aMCI〕非遗忘型存在其他认知域损害 单一认知域损害型，记忆相对保存(N-aMCI) 多认知域损害型依据病因分类：阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑血管病变导致的MCI称为血管源性轻度认知障碍〔vMCI〕或轻度血管性认知障碍〔mVC。〔二〕MCI诊断标准MCI工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组标准，均包括3点：认知功能下降：主诉或知情者报告的认知功能损害，而且客观检查有认知损害的证据；和〔或〕客观检查证明认知功能较以往减退。日常根本力气正常，简洁的工具性日常力气可以有略微损害无痴呆aMCI已成为临床和争论的焦点，形成了一个比较统一的标准记忆障碍是根本和主要的主诉有记忆减退的客观检查证〔记忆下降程度低于年龄和文化匹配比照的1.5个标准差以上〕一般认知功能正常日常生活力气保存没有足够的认知障碍诊断为痴呆。〔三〕MCI的诊断流程首先，依据患者的认知功能和生活力气〔最好有神经心理学证明准〔见上述诊断标准。其次，假设是MCI，则依据损害的认知域对患者进展初步分析，如遗忘型MCI和非遗忘型MCI，单一认知域损害型和多认知域损害型等，提示出患者的认知损害特征。最终，结合MCI的起病和进展状况，认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病〔或应激大事〕或系统性疾病的病史和体征以及必要的关心检查，做出MCI的病因学诊断。二、MCI的诊断〔一〕病史3可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，以及伴随的疾病。现病史采集：具体采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现〔需全面了解认知域的损害状况、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常力气产生影响；是否伴有精神和行为病症，具体表现以及认知障碍发生的先后挨次，伴随的肢体特别或其他系统疾病的病症体征变性疾病所致MCI起病隐袭，持续进展，常无神经系统局灶体征。血管性和感染性疾病导致的MCI则急性起病，常伴神经系统局灶体征，如原发病反复，认知障碍可成阶梯样进展。中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病，认知障碍随原发疾病搏动。既往病史采集：具体采集患者的既往病史，尤其询问是否有可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或养分不良〔维生素缺乏CO中毒、药物滥用等，也供给病因诊断依据。还要留意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。〔二〕体格检查[推举]MCI患者进展具体的一般查体和神经系统查体，为MCI的诊断供给依据，同时明确伴发的疾病。〔三〕神经心理评估分以下3局部内容：认知功能、日常和社会力气、精神行为病症认知功能评估：①记忆力评估：词语学习测验能识别正常老年人和aMCI的敏感度和特异度为73%和71%。[Ⅱ级证据]词语学习测验延长时延迟回忆能正确区分87.5%的小血管性MCI和90%的AD源性MCI[Ⅲ级证据]常用的有Wechsler成人量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。②执行功能评估执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变〔如帕金森病、路易体痴呆〕MCI表现。B-A对诊断小血管病所致的MCI88%76%[Ⅲ级证据]数字符号转换试验对区分正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异72.5%90%。常用的包括：威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、Mattis痴呆量表的始动-保持分测验、数字-Stoop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、Wechsler成人智力气表相像性亚测验③语言力气评估：额颞叶变性〔包括额颞叶痴呆、进展性非流利性失语、语义性痴呆〕言评估有助于该类MCI常用的包括：BostonWechsler力气表词汇亚测验，国内常承受汉语失语成套测验对语言进展系统评价。④视空间构造力气评估视空间构造功能损害与顶枕叶病变相关，常用的评估测验包括图形临摹〔Rey-Osterreith简洁图形、画钟测验、韦氏成人智力气表(WAIS)积木测验等。但争论觉察图形临摹和画钟测验对MCIMCIWAISMCI73.776.2%[三级证据]⑤总体认知功能评估：MoCAMCI患者的敏感度明显高于MMSE，而且MoCA害优于MMSE[推举]应对全部MCI患者进展总体认知功能评估，检测多个认知域，然后可依据提示进展针对性选择[C级推举]。单独应用画钟测验或MMSEMCI不敏感，可联合其他检查以提高敏感性。[A级推举]日常和社会力气的评估日常力气包括根本日常力气BAD〕和工具性日常力气IAD，前者指独立生活所需的最根本的功能，如穿衣、吃饭等，后者简洁的日常或社会活动力气，如理财、购物等。ADCS-MCI-ADLawton社会功能问卷〔FAQ〕等。精神和行为病症的评估最常使用神经精神问卷〔NPI〕其他量表包括阿尔茨海默病病理行为评定量表〔ADAS〕非认知局部，阿尔茨海默症行为评定量表〔BEHAVE-AD〕等。[推举]如临床病症提示精神行为病症，应当对MCI患者进展精神行为评估，指导诊断和治疗[A级推举]〔四〕体液检测血液检测目的包括：1.提示MCI的病因2.觉察潜在的危急因素3.觉察潜在的伴随疾病或并发症。88%MCI患者脑脊液Tau蛋白增加，Aβ422项指标介于AD和正常比照之间。脑脊液中Tau蛋白增加和Aβ降低可预示遗忘型MCIAD83%72%。[Ⅰ级证据]。MCICSFTau蛋白增加也高于比照，荟萃分析觉察这一指标对区分正常比照和MCI79.6%和83.9%，对预示MCI81.1%65.3%。[Ⅰ级证据][推举]推举对全部首次就诊的患者进展血液学检测包括全血细胞计数、血沉、血电解质、血糖、肝肾功能、和甲状腺素水平，以提示认知障碍的病因或伴随疾病。如必要，进展VitB12、梅毒血清学、HIV等其他检查。[专家共识]MCITauAβ42蛋白的检查，以早期觉察AD患者。〔五〕影像学检查颅脑CT：CT在觉察可干预性