麻醉深度与术后认知功能障碍

关于麻醉深度与术后认知功能障碍病人最担心的麻醉问题失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡第2页,共44页，2024年2月25日，星期天ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia麻醉深度二重性

tobeornottobe第3页,共44页，2024年2月25日，星期天术中知晓媒体关注第4页,共44页，2024年2月25日，星期天精神创伤和索赔索赔、投诉：美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知晓平均赔付$18000对病人的影响：Post-TraumaticStressDisorder（PTSD）30-50%发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年第5页,共44页，2024年2月25日，星期天知晓病人1:4与对照组匹配71%知晓组vs.12%对照组符合PTSDoddsratio=13.3(1.4-650),p＜0.02

症状持续中位数4.7yr（4.4-5.6）

结论：PTSD在知晓病人常见且持久预防知晓是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8术中知晓患者5年随访第6页,共44页，2024年2月25日，星期天过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素

n=1064NodrugprotocolBlindedtoBISOutcome=1yrsurvivalRelativeRiskCo-morbidity16DeepHypnoticTime1.2BP<80mmHg1.03NumberofminutesBIS<45TGMonk,etal.

AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10第7页,共44页，2024年2月25日，星期天Sub-studies证实死亡率与镇静深度关系的报道来自于针对BIS预防知晓的前瞻性研究数据对研究数据的追加分析

B-Aware

MylesPS,etal.Lancet2004,363:1757–63

B-Unaware

AvidanMS,etal.NEnglJMed2008,358:1097-108

Lindholm

EkmanA,LindholmML,etal.ActaAnaesthesiolScand2004,48:20–6第8页,共44页，2024年2月25日，星期天TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS<40for>5minhazardratiofordeath1.41(95%CI:1.02-1.95;P<0.039)oddsratiosforMI1.94(P<0.02)forstroke3.23(P<0.01)结论

低BIS组术后死亡率和发病率风险明显增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:816–22B-Awaretrial–4年随访第9页,共44页，2024年2月25日，星期天n=4087,2yrfollowupTBIS<45预测术后1年和2年死亡率

hazardratio=1.13和1.18ASAIV=19.3malignancystatus=9.3age＞80=2.93Lindholm’ssubsduty-2

年随访Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12第10页,共44页，2024年2月25日，星期天B-Unawaretrial-3年随访心脏手术术后三年内的死亡率为17.8%(460)证实累积低BIS与术后死亡率之间的关系

术中BIS＜45的累积时间每增加1hr死亡风险增加29%围术期死亡率增加的其他因素包括：

EuroSCORE、红细胞输注、术中输去甲肾上腺素、ICU住院时间延长

KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127第11页,共44页，2024年2月25日，星期天ICU患者镇静的利与弊Case一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受ICU4天死的念头都有第12页,共44页，2024年2月25日，星期天ICU病人证实死亡率与

催眠状态的关系是存在的ICU机械通气的镇静病人BIS监测39%经历了脑电图爆发抑制两组人口学和疾病严重程度相似经历了爆发抑制的病人

6个月死亡率显著高于没有经历的病人（59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppression

insedated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:3171–7第13页,共44页，2024年2月25日，星期天过度镇静可能有害TheAwakeningandBreathingControlledTrialICU病人白天清醒自主呼吸减少50%镇静药用量减少ICU机械通气天数最重要–降低一年死亡率与增加远期神经心理创伤（PTSD）没有关联证实深度镇静和遗忘作用对大多数危重症病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesintheawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:183–91第14页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉深度和死亡率之间存在着联系

是现象还是本质？

？BIS仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感？使用BIS避免深麻醉我们能够改善预后第15页,共44页，2024年2月25日，星期天case80岁，女，胆道结石开腹手术丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管七氟烷维持麻醉,BIS监测1MAC–BIS30多0.5MAC–BIS40左右生命体征平稳，麻醉恢复顺利无术中知晓第16页,共44页，2024年2月25日，星期天？BIS仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感

低BIS是并存疾病和死亡临近的一个标志高危病人对麻醉药的敏感性比较为健康的病人更高术中低BIS值可能有助辨别出高危病人优化术中BIS值并不能否改善高危病人预后第17页,共44页，2024年2月25日，星期天高危病人对麻醉药敏感性增加

研究低BIS与预后的文章都证实术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素B-Unaware研究，低BIS（＜45持续＞4h）

83%有心血管病/67%高血压需β-阻滞剂相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BIS中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感痴呆患者和脑瘫儿童-清醒时EEG数值偏低

（AnesthAnalg2009;109:1428）第18页,共44页，2024年2月25日，星期天昏迷患者生存与死亡BIS差异第19页,共44页，2024年2月25日，星期天浅镇静减少术后谵妄

腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静（增加反应性程度）BIS目标80

与用丙泊酚镇静BIS50左右比较明显减少术后谵妄发生率

Sieber.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandthedevelopmentofpostoperativedeliriuminelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.MayoClinProc2010;85:18–26？

使用BIS避免深麻醉我们能够改善预后第20页,共44页，2024年2月25日，星期天BIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制

降低术后谵妄发生率0.160.250.400.631.00OddsRatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817

4项meta分析第21页,共44页，2024年2月25日，星期天术后谵妄的独立危险因素BIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesia28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)

谵妄独立危险因素

Low

averagevolatileanestheticdose,intraoperativetransfusion,ASAphysicalstatus,EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation

需低麻醉药浓度的患者全身情况差，对麻醉药更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817第22页,共44页，2024年2月25日，星期天有知晓的ICU患者较少认知功能障碍ICU期间不愉快的记忆可以导致创伤后应激紊乱（PTSD）研究显示PTSD更多与

ICU期间的妄想（delusional）记忆有关而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成PTSDICU期间有知晓的病人比无知晓的病人较少认知功能障碍避免ICU过度镇静和遗忘对远期的神经心理和认知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntNeuropsycholSoc2007;13:595–605第23页,共44页，2024年2月25日，星期天科学态度分析-客观现象

BIS作为唯一客观指标存在局限性低BIS=深麻醉？病情与BIS的关系高危患者对麻醉药的敏感性增加手术中低BIS与死亡率的联系

-仅仅是现象而不是病因

-低BIS死亡率高–Yes-改善BIS改善死亡率？

第24页,共44页，2024年2月25日，星期天术后认知功能恢复

POCD发生率（非心脏手术）

术后1周26%3月10%6月5%12月1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction.Anesthesiology2009;110:548-55.第25页,共44页，2024年2月25日，星期天正确认识POCDPOCD不是一个临床诊断定义-老年人在手术和麻醉后

记忆力、注意力和信息处理能力障碍POCD-轻度(mild)认知障碍除外谵妄、痴呆、遗忘症

只有神经心理学测试才能检测出来至少2个认知领域下降/至少持续2周POCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关

MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.第26页,共44页，2024年2月25日，星期天

正确认识POCDPOCD判断标准

MMSE

？判断时间？POD与POCD的关系

二者发生时间POD对远期认知损害

早期POCD临床意义？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93第27页,共44页，2024年2月25日，星期天

POCD临床客观存在

-术后一周POCD调查局限性POCD发病率(术后1周非心脏手术)48.5%(33/68)Iso关节置换

ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461

31.6%(30/96)34.5%骨科，27.0%腹部

WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelatedwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134

第28页,共44页，2024年2月25日，星期天

术后早期POCD的远期意义提出质疑214非痴呆患者

和361轻度痴呆患者

retrospectivecohortstudydatingtotheyear1979未发现长期的认知功能下降

与手术和疾病有独立关系

以及与加速痴呆的发展有联系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectswasnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillness

Anesthesiology2009,111:964-70第29页,共44页，2024年2月25日，星期天老年大鼠异氟烷麻醉后

远期（4月）认知功能

GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15第30页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉药与POCD

麻醉药神经毒性的实验研究证据麻醉药神经毒性在人类还没有确切证据

第二届国际围术期神经毒性研讨会

麻醉药是否会导致POCD及痴呆仍存在很大争议SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第31页,共44页，2024年2月25日，星期天脆弱的大脑更加易感

麻醉药伤害性刺激诱导产生的内源性保护性反应麻醉药产生的过度应激和体内内在的或诱发的易损伤性平衡的打破第32页,共44页，2024年2月25日，星期天

患者自身问题POCD不是一个新出现的疾病因为在不同损伤程度和复杂程度的手术后

（冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等）

老年患者发病率相似手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第33页,共44页，2024年2月25日，星期天患者术后早期改变对远期预后的影响？老年关节置换术后24h脑脊液内A

水平

异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高老年POCD与内源性甲醛水平增高有关老年POCD与氧化应激反应有关老年POCD与内源性褪黑素水平波动有关XieandYue’sgroup第34页,共44页，2024年2月25日，星期天长时间谵妄与远期认知功能损害821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselineDelirium74%duringthehospitalstayAt3months,40%hadcognitionscores1.5SDbelowthepopulation26%hadscores2SDbelowthepopulation(similartopatientswithmildAlzheimer'sdisease)at12months34%and24%ofallpatientswithassessments长时间谵妄是术后3月和12月认知功能损害的独立危险因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):1306–1316第35页,共44页，2024年2月25日，星期天

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第36页,共44页，2024年2月25日，星期天

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDAge(yrs)72±8vs.71±5Durationofoperation(min)182±67vs.193±92结论：HippocampalvolumehadgreatinfluenceonZscore,andhadnegativecorrelationwithZscore.WenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第37页,共44页，2024年2月25日，星期天

手术与大脑可塑性利用AD神经影像学计划的两个队列

手术倾向匹配的未手术队列(n=123)和手术队列(n=41)术后半年随访

手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩二次随访时

队列间影像学和认知测试的差异不再显著

一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:603–12.第38页,共44页，2024年2月25日，星期天锻炼使大脑皮质体积增加手术合并疼痛、感染和炎症显著影响认知

加重老化相关的认知下降抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减肾移植患者认知功能持续改善冠脉搭桥和关节置换使疼痛和炎症减轻

生活质量和认知持续改善背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesiology2012;116:510–2