腰椎穿刺置管致脑疝的诊断与处理

关于腰椎穿刺置管致脑疝的诊断与处理腰穿置管作为一种相对安全的脑脊液持续引流的操作，在临床上应用广泛，有作者报道腰大池过度引流导致意识障碍的加重甚至脑疝的发生。沧州市中心医院神经外科2010年3月至2013年7月置管患者158例中的6例出现急性脑疝并意识障碍加重，因诊断准确，处理及时得当，均恢复良好，现报告如下。第2页,共25页，2024年2月25日，星期天资料与方法

1．一般资料：158例应用腰穿置管，其中6例出现急性脑疝，男4例，女2例，年龄17～71岁，平均50．3岁，颅脑外伤2例、脑出血2例、动脉瘤1例、动静脉畸形1例，置管时间9h一6d，24h引流量300～400ml，其中1例置管9h引流约200ml。第3页,共25页，2024年2月25日，星期天

2．诊断与处理：6例患者均突发昏迷程度加深，头CT示脑肿胀，其中5例环池不清，2例中线向健侧偏移。由引流量明显增多或引流速度明显增快到病情突变时间为3—12h，二者有明确相关性。6例均诊为腰穿置管过度引流所致低颅压性脑疝。处理措施包括：6例均抬高引流袋高度以减少引流量至100～150ml／d，第4页,共25页，2024年2月25日，星期天

应用地塞米松10mg，1次／d，其中1例应用超过3d，第4d改为5mg，1次／d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24h后恢复应用；4例加用速尿(呋塞米)20mg；仅有l例行闭管并鞘内注生理盐水15ml。本组6例6h后可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24h基本恢复。

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结果：6例患者24h内意识转清，头CT显示弥漫性脑肿胀减轻至消失，环池出现，中线逐渐恢复居中。6例患者在院时间为27～48d，平均35．5d。出院时6例均神清，cT示原发病影像改变，3例有原发病导致的对侧肢体偏瘫。随访5个月一2年，无明显腰穿置管过度引流所致脑疝的相关性并发症。第6页,共25页，2024年2月25日，星期天第7页,共25页，2024年2月25日，星期天第8页,共25页，2024年2月25日，星期天讨论

腰穿置管脑脊液引流术临床常用，通过促进脑脊液的循环更新，起到降低颅内压、引流炎性或血性脑脊液、改善弥漫性轴索损伤患者预后等作用，而引流量过多可导致脑疝等严重并发症。第9页,共25页，2024年2月25日，星期天本组患者病情变化出现的原因，总结如下：(1)引流量个体化：文献建议引流量为200—300ml／d(儿童<100ml／d)，我们体会其中存在着明显的个体差异，如本组4例引流量均在此范围内，而其中l例患者24h引流量仅为150ml就发生了全脑肿胀，所以200～300ml／d仅是一个参考量，每个患者均应根据不同原发病以及原有颅内压水平，按引流目的严格监控。第10页,共25页，2024年2月25日，星期天

颅内压监测是神经外科监测常用技术之一，可根据颅内压的变化调节引流量，从而维持一个正常而平稳的颅内压。但因基层医院设备及技术水平不足，颅内压的平稳控制仍依赖于医护人员通过观察患者瞳孔、意识、尿量等因素，特别是当患者有骨窗存在时，颅骨缺损导致硬膜腔变形，使大脑皮层及颅内静脉回流因大气压直接作用而改变，从而产生对脑脊液动力学的虹吸效应，稍不注意引流量就会增多。第11页,共25页，2024年2月25日，星期天(2)无流速调节装置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性脑脊液，除了在动脉瘤开颅夹闭降低颅内压力便于分离侧裂之后，一般不用于降低颅内压，所以引流要求缓慢而平稳，但因引流装置上无流速调节装置，引流量的多少依靠引流高度的调整而调节，难免会造成引流速度忽高忽低，当单位时间内流速过快，使得单位时间内引流量相对过多，便可造成低颅压。第12页,共25页，2024年2月25日，星期天(3)引流装置的改变：我们应用体外引流管材质为橡胶，组织相容性较好，可长期保留，而且管径粗，血性脑脊液不易堵塞管腔，引流效果较好，但流速较快，且此组件上无相应调速装置，根据引流量调节引流高度时易出现引流过度的问题。本组患者均为近期发生，这与我们使用经验不足有关。第13页,共25页，2024年2月25日，星期天(4)患者病情危重：伴有头晕、呕吐、精神障碍、自主神经症状的体位性头痛是低颅压的最突出的临床症状，同时可有耳呜、听力障碍、视野缺损、复视、眼震等，因本组患者病情危重，患者不能向医生自述自主症状，从而错过及时纠正的最佳时机，本组即为低颅压向脑疝进展，继而发展到早期的、可逆性的脑疝阶段。第14页,共25页，2024年2月25日，星期天

诊断非常关键，要求准确及时，只有在脑疝尚未发展到不可逆阶段，甚至在刚出现低颅压时能及时发现，才能为之后的处理提供机会。诊断需注意以下几点：第15页,共25页，2024年2月25日，星期天(1)可有头晕、呕吐、精神障碍、体位性头痛等低颅压表现或原有病情稳定后突发的意识障碍加深及新的、迟发性的神经功能减退等脑疝症状。(2)明确的病史及病因。此类患者有明确外伤、出血或手术、颅内感染等病史，病情突变与置管引流在时间上有前后顺序与相关性，且发展迅速。第16页,共25页，2024年2月25日，星期天(3)引流量偏多。这不仅包括24h引流量也包括单位时间即时引流量，但有较明显的个体差异。(4)CT可表现为全脑肿胀，颅内脑沟变浅环池消失；当出现中线偏移时，中线往往特征性地偏向健侧，且骨窗压力不高，表现为典型的反常性脑疝。第17页,共25页，2024年2月25日，星期天(5)采取相应措施后要密切观察病情变化，病情好转可反向证明诊断正确。往往患者病情及影像表现改善迅速，一般6h即可有变化，24h后可恢复，这与高颅压引起的脑疝明显不同。当无效或病情加重时要及时开颅减压。诊断明确者，发现及时，处理得当，一般预后较好。在没有颅内压监测手段的基层医院，密切观察及及时准确的诊断至关重要。诊断明确后的措施以快速恢复颅内压、保护脑组织为主要目的。第18页,共25页，2024年2月25日，星期天

具体处理方法如下：(1)抬高引流袋高度，减少引流量。根据患者病情变化及引流量的多少，随时调节高度。颅内压监测能更好地对临床医生提供指导，但在基层医院或无此条件的医疗机构，就要求临床医生密切观察，及时调整。我们体会，两次调整间隔时间越短，引流速度越均匀，可能发生引流过度的概率越小，所以我们严格控制在10ml／h，每小时一调整。第19页,共25页，2024年2月25日，星期天(2)停用甘露醇等降颅压药物，保持颅内适度颅内压，防止脑组织急性水肿，同时加大静脉补液，在患者心肾功能允许时每日静脉补液2000～3000ml。(3)可应用速尿(呋塞米)，减轻脑肿胀，提高颅内灌注压。第20页,共25页，2024年2月25日，星期天(4)应用激素，保护脑细胞膜，防止脑细胞崩解。当然，对于激素的应用尚存在争议。我们习惯于对此类患者在除外明确禁忌证之外，用地塞米松10mg，1次／d，若病情需要较长时间应用时，则3d后减为5mg，1次／d，最多用至1周。本组6例未发生明确相关性并发症。因为病例数不多，再者经验有限，对于此类患者是否应该应用激素治疗以及激素用量用法等，尚需进一步研究。

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(5)必要时闭管并鞘内注人生理盐水15rnl。(6)密切观察患者病情变化，及时复查头CT，并积极做好开颅减压的手术准备，当此种低颅压所致早期脑疝进展到不可逆阶段时要及时开颅手术，这就要求我们对患者的病情变化要及时发现及时处理。我们体会当患者CT示中线偏移<1cm时，可继续观察，当中线偏移>lcm，有大面积脑梗死或脑出血、脑水肿等明显占位病变或有瞳孔的改变、昏迷程度加深时，应开颅手术。第22页,共25页，2024年2月25日，星期天本组6例经积极非手术治疗后，6h可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24h基本恢复，提示我们积极非手术处理后分别在第6、12、24h行CT检查并随时做病情评估，在此时间段内病情未见好转甚至出现昏迷加深，或者有瞳孔改变、CT显示中线偏移>lcm、有大面积脑梗死及脑出血、脑水肿等明显占位病变要及时行开颅减压手术。第23页,共25页，2024年2月