无创通气临床应用流程

关于无创通气临床应用流程2NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.患者的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化和连接患者8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）9.严密的监护（漏气，咳痰等）10.治疗的时间和疗程11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）第2页,共58页，2024年2月25日，星期天31.建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，普通病房，人员/病人比例）设备（呼吸机及配件）监护和紧急插管的条件第3页,共58页，2024年2月25日，星期天4NPPV应用时机第4页,共58页，2024年2月25日，星期天NIPPV在呼吸衰竭中的地位5第5页,共58页，2024年2月25日，星期天6无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替第6页,共58页，2024年2月25日，星期天2.无创通气的适应症和禁忌症第7页,共58页，2024年2月25日，星期天NIPPV应用指征多种疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性发作I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭哮喘及低通气综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍睡眠呼吸暂停综合征呼吸康复治疗8第8页,共58页，2024年2月25日，星期天9无创通气的禁忌症心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷不合作合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）误吸可能性高面部创伤/术后/畸形气道分泌物多/排痰障碍近期上腹部手术后严重感染上气道机械性阻塞极度紧张严重低氧血症（PaO2<45/PH<7.2)第9页,共58页，2024年2月25日，星期天10必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。3.病人的教育第10页,共58页，2024年2月25日，星期天4.体位(患者舒适或头高30度以上）第11页,共58页，2024年2月25日，星期天125.试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）第12页,共58页，2024年2月25日，星期天13无创通气连接的艺术为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否细节决定成败！第13页,共58页，2024年2月25日，星期天14鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用第14页,共58页，2024年2月25日，星期天15漏气接头一次性漏气接头静音漏气接头PEV平台漏气阀第15页,共58页，2024年2月25日，星期天16漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加一体化漏气口漏气量与压力的关系静音漏气接口漏气量与压力的关系第16页,共58页，2024年2月25日，星期天平台型呼吸阀漏气恒定L/min第17页,共58页，2024年2月25日，星期天18漏气接头的漏气量一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，CO2潴留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。第18页,共58页，2024年2月25日，星期天19头带、头帽松紧度调试

——参考漏气量第19页,共58页，2024年2月25日，星期天6.无创通气对呼吸机的选择第20页,共58页，2024年2月25日，星期天21无创吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式第21页,共58页，2024年2月25日，星期天22什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第22页,共58页，2024年2月25日，星期天23什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人第23页,共58页，2024年2月25日，星期天24什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第24页,共58页，2024年2月25日，星期天25什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人第25页,共58页，2024年2月25日，星期天26什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第26页,共58页，2024年2月25日，星期天8.参数适应性调节5-----20分钟初使参数治疗参数IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至10-25EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭需要增加压力上升时间：0.1—0.2秒吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分第27页,共58页，2024年2月25日，星期天2810.治疗的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天慢性呼吸衰竭每天4小时以上，长期家庭无创通气治疗。第28页,共58页，2024年2月25日，星期天2911.疗效判断经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。(PaCO2

>16%,Ph>7.30,PaO2>40mmHg)第29页,共58页，2024年2月25日，星期天307.初使参数设置第30页,共58页，2024年2月25日，星期天NPPV常用的通气参数的参考值参数常用值潮气量6～12ml/kg呼吸频率16～30次/min吸气流量自动调节或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2s吸气压力10～25cmH2O呼气压力(PEEP)依患者情况而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加)持续气道内正压（CPAP）6～10cmH2O第31页,共58页，2024年2月25日，星期天12、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决第32页,共58页，2024年2月25日，星期天

无创呼吸机使用中常见问题及处理

呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显

CO2潴留改善不明显第33页,共58页，2024年2月25日，星期天（一）呼吸困难症状加重的常见原因1.

精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学

(II型呼衰建议5cmH2O,I型呼衰可适当增加）3.支持压力不足、连接错误（PS太低，未放置漏气孔/堵塞）4.可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸第34页,共58页，2024年2月25日，星期天呼吸困难症状加重的处理

▪加强病人辅导和训练

▪仔细查体排除禁忌证

▪适当调整呼吸机参数

第35页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）同步不良的常见原因和处理

患者精神紧张

漏气过大

RR设置过快机器故障34第36页,共58页，2024年2月25日，星期天（三）低氧血症改善不明显的常见原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？第37页,共58页，2024年2月25日，星期天

低氧血症改善不明显的处理

▪

适当提高EPAP水平，改善氧合，增大FRC

▪EPAP提高时必须同时提高IPAP

▪提高吸入氧流量和浓度

▪延长治疗时间

▪调整其它治疗措施

第38页,共58页，2024年2月25日，星期天（四）CO2潴留改善不明显的常见原因

漏气量及死腔---重复呼吸过多分泌物？治疗时间？第39页,共58页，2024年2月25日，星期天CO2潴留改善不明显的处

•增大PS

•抵消PEEPi

•适当增大漏气量：

打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，采用PEV排气阀减少死腔

•合理设置EPAP水平

•

痰液处理第40页,共58页，2024年2月25日，星期天·

五、常见的报警原因及处理

·

漏气：密闭不良、接头脱落

·

氧源不足

·

人机对抗

·

机器故障

第41页,共58页，2024年2月25日，星期天NPPV应用于急性呼吸衰竭中建议监测的项目项目工具临床神志呼吸困难呼吸频率呼吸窘迫面罩舒适程度对呼吸机设置的依从性生命体征KellyandMatthay评分,Glasgow昏迷评分Borg评分,视觉模拟评分法临床，呼吸机监测辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动临床临床临床和床旁监护生理

动脉血氧饱和度动脉血气动脉血压心电图通气参数脉搏血氧测定法动脉血检测临床，无创监测呼吸机监测呼吸机设置漏气人机同步性参数设置临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测呼吸机监测第42页,共58页，2024年2月25日，星期天呼吸机的选用同步性能---全自动吸呼转换（最好同时具备压力上升时间、呼气阈值可调）动力来源---电动，涡轮性能最大压力，最大漏气补偿能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式选择

(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)监测和报警

(近心端压力监测---IPAP,EPAP,VT,LEAK)FlotonST20/25/33第43页,共58页，2024年2月25日，星期天第44页,共58页，2024年2月25日，星期天第45页,共58页，2024年2月25日，星期天第46页,共58页，2024年2月25日，星期天第47页,共58页，2024年2月25日，星期天第48页,共58页，2024年2月25日，星期天第49页,共58页，2024年2月25日，星期天较低的I-SLOP值（1-3）可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协